Онкология, раковая опухоль / Рак щитовидной железы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли шеи
• Доброкачественные опухоли шеи
• Рак щитовидной железы
• Клиническая картина рака щитовидной железы
• Диагностика рака щитовидной железы
• Лечение рака щитовидной железы
• Лимфосаркома (ретикулосаркома)
• Бранхиогенный рак

РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Щитовидная железа (glandula thyroidea) начинает функционировать у плода с трех месяцев антенатального развития; у новорожденных ее масса составляет 1 г, у взрослых - 40-60 г, состоит из правой и левой долей и перешейка. Перешеек железы размещается на уровне 2-3-го кольца трахеи. Доли прилегают к соответствующим отделам трахеи, гортани, глотки, пищевода, а также прикрывают общие сонные артерии в средней их трети. Дополнительную долю железы - пирамидальную (lobus pyra-midalis) имеют 30-40 % людей. Это чаще всего отросток левой доли железы или ее перешейка, направленный проксимально, длиной 2 см.

Щитовидная железа имеет собственную тонкую (внутреннюю) соединительнотканную капсулу, от которой вглубь отходят перепонки, разделяющие ее на мелкие дольки. Поверх собственной капсулы размещается фасциальная (наружная) капсула, которая происходит из внутришейной фасции. Она охватывает железу вместе с гортанью, а в местах перехода с железы на смежные органы уплотняется, образовывая связки: срединную - между перешейком железы и перстневидным хрящом, а также первым хрящом трахеи; латеральные - от железы до перстневидного и щитовидного хрящей. Между наружной и внутренней капсулами железы определяется наполненное рыхлой клетчаткой щелевидное пространство, в котором расположены сосуды щитовидной железы, лимфатические узлы и паращитовидные железы. В местах перехода переднелатеральных поверхностей железы в заднемедиальные к щитовидной железе прилегают компоненты основного сосудисто-нервного пучка шеи - a.carotis communis, n.vagus, v.jugularis interna. Возле заднемедиального края долей железы проходит n.laringeus recurrens.

Кровоснабжение железы осуществляется двумя верхними и двумя нижними щитовидными артериями (соответственно от a.carotis externa и a.subclavia). У 10 % людей бывает еще и пятая артерия, которая берет начало от дуги аорты или от плечеголовного ствола - a.thyroidea ima. Эта артерия подходит к перешейку железы и отдает ветви в медиальные отделы правой и левой долей.

Венозная сетка железы развита лучше, чем артериальная. Мелкие вены сливаются на поверхности железы, образуя сетку больших сосудов. Из них формируются парные верхние, средние и нижние щитовидные вены, которые впадают во внутренние яремные и плече-головные вены. Возле нижнего края перешейка железы содержится непарное венозное щитовидное сплетение - plexus venosus thyroideus impar, из которого кровь через w.thyroideae inferiores отводится в плечеголовные вены.

Иннервация щитовидной железы осуществляется симпатическими стволами и гортанными нервами. Возле нижнего края щитовидной железы нижнюю щитовидную артерию пересекает нижний гортанный нерв, повреждение которого во время перевязки артерии приводит к нарушению фонации.

До 1962 г. щитовидную железу рассматривали как орган с мономорфной клеточной структурой, представленной только фолликулярными клетками (позже получили название А-клеток), функция которых связана с синтезом тироксина. В период с 1962 по 1968 г в щитовидной железе обнаружены и описаны парафолликулярные клетки, которые продуцируют полипептидный гормон - кальцитонин (С-клетки). Эти клетки по своей природе являются нейроэктодермальными. Они производят полипептидные гормоны, способные к активному накоплению предшественников моноаминов и их декарбоксилированию {amine precursos uptake and decarboxylation), в связи с чем их относят к APUD-системе. В 1970-1972 гг. в щитовидной железе была открыта мощная клеточная система, накапливающая биогенный моноамин серотонин; в настоящее время эту систему называют системой В-клеток.

Основной функцией щитовидной железы является участие в йодном обмене: поглощение йодидов из крови, синтез основных тиреоидных гормонов - трийодтиронина (ТЗ) и тироксина (Т4), их сохранение, выброс в кровь, доставка к клеткам разнообразных органов и тканей, участие в разнообразных метаболических процессах. Всего в обмене щитовидной железы и формировании ее патологии принимают участие 10 гормонов (содержание которых с целью дифференциации патологии и определения подходов к лечению определяют в крови человека): общий тироксин (Т4), свободный тироксин (СТ4), общий трийодтиронин (ТЗ), свободный трийодтиронин (СТЗ), обратный трийодтиронин (ОТЗ), ти-реотропин (ТТГ), тироксинсвязывающий глобулин (ТСГ), тиреоглобулин (ТГ), антитела к тиреоглобулину (АТГ), антитела к макросомальной фракции (АМС), кальцитонин (КТ).

У здоровых людей содержание общего тироксина в крови составляет 60-140 нмоль/л. При наличии тиреотоксикоза его уровень в крови растет от 141 до 400 нмоль/л. На фоне гипотиреоза содержание общего тироксина в крови снижено. На фоне эутиреоидного диффузного и узлового зоба содержание общего тироксина в крови не отличается от такового у здоровых людей. Почти весь тироксин циркулирует в крови в связанном с белками состоянии, и только небольшая часть - в свободном виде. Эта фракция и определяет физиологичную активность гормона. Среднее содержание СТ4 в крови у здоровых людей составляет 10-27 нмоль/л. Содержание СТ4 в крови изменяется аналогично общему тироксину, и определение свободной формы гормона не имеет существенных преимуществ, за исключением случаев изменения тироксинсвязывающего глобулина.

Трийодтиронин - гормон щитовидной железы, синтезирующийся в ее фолликулах. Свыше 80 % ТЗ является продуктом экстратиреоидного обра-зования в результате дейодирования Т4 в периферических тканях. Содер-жание Т4 в крови здоровых людей - 1,1-2,7 нмоль/л. Физиологичная ак-тивность ТЗ в 5 раз выше, чем Т4, и наоборот, ТЗ метаболизируется в организме значительно быстрее, чем Т4. Период полураспада ТЗ составляет в среднем 45 час, Т4 - 4 суток.Наряду с ТЗ, при условии периферического дейодирования тироксина, образуется также обратный (резервный) ТЗ. Концентрация ТЗ в крови увеличивается у больных тиреотоксикозом (до 12,3 нмоль/л) и снижается на фоне гипотиреоза (до 0,3-1,0 нмоль/л).

Содержание свободного триойдтиронина в крови составляет 3,5-7,0 нмоль/л.

Обратный трийодтиронин не является биологически активным гормоном. Его концентрация в крови здоровых людей составляет 130-150 нмоль/л.

Тироксинсвязывающий глобулин - основной транспортный белок тиреоидных гормонов. ТСГ осуществляет связывание и транспортировку тиреоидных гормонов к органам и тканям, где происходит периферический метаболизм этих гормонов. Содержание ТСГ в крови здоровых людей составляет 0,24-0,4 мкмоль/л. На фоне тиреотоксикоза содержание его уменьшается, а при гипотиреозе - увеличивается.

Тиреоглобулин - специфический белок щитовидной железы, выполняет функцию акцепторной молекулы, на которой синтезируется тиреоидный гормон. У здоровых людей концентрация тиреоглобулина в крови составляет 2-60 нг/моль. ТГ секретируется щитовидной железой вместе с другими гормонами и обнаруживается в крови как на фоне доброкачественных, так и злокачественных ее новообразований. После ти-реоидэктомии по поводу рака щитовидной железы повышение содержания в крови тиреоглобулина может быть показателем рецидива или метастазирования.'

Основным регулятором функции щитовидной железы является тире-отропный гормон гипофиза. Его секреция регулируется двумя факторами - тиреотропин-рилизинг-гормоном гипоталамуса и тиреоидными гормонами щитовидной железы. Увеличение фракции тиреоидных гормонов, свободно циркулирующих в крови, по принципу негативной обратной связи приводит к снижению секреции ТТГ. Содержание ТТГ в крови здоровых людей - 1,2-2,8 мЕД/л. На фоне тиреотоксикоза содержание ТТГ в крови снижается, а гипотиреоза - повышается.

На функцию щитовидной железы влияют также симпатическая (шейные ганглии) и парасимпатическая (верхний гортанный и обратный нервы) части вегетативной нервной системы.

Главным элементом для синтеза тиреоидных гормонов является йод, который в виде йодида поступает в организм с водой, пищей, воздухом, всасывается в кровь и накапливается в щитовидной железе. Кроме щитовидной железы йод концентрируется в легких, слюнных железах, печени, плаценте. Хотя концентрация в них йода в несколько тысяч раз меньше, чем в щитовидной железе, этот факт необходимо учитывать при условии поступления в организм больших доз радионуклидов йода.

Гормонам щитовидной железы предоставляется главная роль в деятельности нервной, сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной систем, других желез эндокринной системы, в том числе половых, в регуляции важнейших метаболических процессов. Тиреоидные гормоны повышают потребность тканей в кислороде, принимают участие в образовании высокоэнергетических фосфоросодержащих химических соединений, повышают синтез белков, стимулируют процессы роста. Под их контролем происходит физическое и психическое развитие плода, дифференциация его тканей, в частности костно-мышечной, нервной системы и т. п.

В последние годы наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости раком щитовидной железы, особенно у детей. В Украине заболеваемость раком щитовидной железы составляет 4 случая на 100 тыс. населения, но в разных регионах она неоднородна.

На долю рака приходится 3-5% от всех заболеваний железы. В районах распространения эндемического зоба рак щитовидной железы встречается в 3-10 раз чаще, чем в тех районах, где зоб встречается редко. В этиологии этого заболевания играют роль такие факторы, как снижение функции щитовидной железы и повышение тиреотропной функции гипофиза. Содействует развитию рака щитовидной железы облучение шеи (железы), особенно в детском возрасте, влияние канцерогенных веществ и ряд других факторов. Важным является вопрос взаимоотношения рака щитовидной железы с многообразными формами зоба и аденомы.

Ионизирующее излучение влияет на злокачественное перерождение щитовидной железы двумя путями: первичное нарушение ДНК, что способствует злокачественному росту тканей; снижение функциональной активности железы, возникновение ее недостаточности, длительной стимуляции выделения тиреотропина и автономной гиперплазии тиреоидной ткани с образованием узла и его трансформации в рак. Большин-ство радиационно-индуцируемых опухолей щитовидной железы представлены папиллярным раком. Он характеризуется низкой скоростью роста, отсутствием клинических проявлений на протяжении длительного времени. Однотипность гистологической структуры рака щитовидной железы у ранее облученных лиц является доказательством роли радиогенного фактора в тиреоидном канцерогенезе. Период между облучением и возникновением первых признаков опухоли составляет 5-10 лет. Длительность периода, на протяжении которого высок риск возникновения радиогенного рака щитовидной железы, может длиться до 50 лет. Наиболее высок риск через 10-15 лет после облучения.

Рак щитовидной железы, образовавшийся из парафолликулярных С-клеток (медуллярный рак), может передаваться наследственно по ауто-сомно-доминантному типу с высоким уровнем пенетрантности и возникать на фоне синдрома множественной эндокринной неоплазии (МЭН-2) и без других эндокринных заболеваний. Почти в 70% наблюдений медуллярный рак имеет семейную форму. Ген семейной формы медуллярного рака открыт в 1987 г., локализуется в центромере 10-й хромосомы и определяется DNA-маркером. Установлено участие онкогена и опухолево-супрессорных генов в возникновении рака. Онкоген является частью генома, но находится в "репрессивном", "неактивном" состоянии. Активируется под воздействием мутации, делеции или хромосомной транслокации; в таком случае клетки трансформируются в состояние "неконтролированного" роста.

В случае папиллярного рака происходит мутация RET- и NTRKI-проонкогенов, которые принимают участие в кодировке рецептора ти-розинкиназы. Активация отмеченных генов достоверно более высокая у лиц в возрасте 4-30 лет, что предопределяет частоту возникновения папиллярного рака у детей Чернобыльской зоны. В онкогенезе щитовидной железы одновременно принимают участие несколько проонкогенов (С-тусс, C-fos, Ras, RET, NTRKI) и опухолево-супрессорный ген р53.

В возникновении рака щитовидной железы имеют значение и другие факторы - эпидермальный (EGF) и инсулиноподобный (IGF) факторы роста. В клетках рака обнаружено большее количество EGF-рецепторов, чем в нормальных клетках щитовидной железы.

Рак щитовидной железы поражает преимущественно женщин среднего и старшего возраста, хотя может встречаться в любом возрасте у лиц обоего пола. Узлы в щитовидной железе у детей до полового созревания почти всегда раковые.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС