Онкология, раковая опухоль / Злокачественные опухоли слюнных желез

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли слюнных желез
• Доброкачественные опухоли слюнных желез
• Злокачественные опухоли слюнных желез

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗ

К злокачественным опухолям принадлежат мукоэпидермоидные опухоли, цилиндромы, аденокарциномы, карцинома в полиморфной аденоме. Они имеют плотную консистенцию, болезненные, подвижные, инфильтрируют кожу, нередко метастазируют в легкие, кости. Иногда наблюдаются свищи с выделением густого гноя.

Аденокистозные карциномы (цилиндромы) встречаются у 13% больных злокачественными опухолями слюнных желез, чаще в малых слюнных железах (50%), одинаково часто у мужчин и женщин. Иногда имеют течение, подобное таковому при смешанных опухолях. Следует заметить, что полиморфную аденому, цилиндрому и мукоэпидермоидную опухоль макроскопически практически невозможно отличить. Это обстоятельство приводит к значительным сложностям для хирургов, диагностическим ошибкам и неадекватному лечению больных. Аденокистозные карциномы имеют склонность к гематогенному метастазированию (40-45% ) в легкие, кости.

Аденокарциномы среди злокачественных опухолей слюнных желез встречаются очень часто. Уже на начальных стадиях развития опухоль имеет плотную консистенцию, она безболезненная, не имеет четких границ, подвижность ее ограничена. С ростом опухоли появляется боль, инфильтрируются прилежащие ткани, подкожная жировая клетчатка, ушная раковина, нижняя челюсть. Появляется контрактура жевательных мышц, парез лицевого нерва, гиперемия кожи. Опухоль метастазирует в регионарные шейные лимфатические узлы, иногда - в легкие, кости.

Плоскоклеточный рак (эпидермоидная карцинома) по клинической картине напоминает аденокарциному слюнных желез. Характеризуется ранним поражением жевательных мышц, нижней челюсти, лицевого нерва, быстрым метастазированием в регионарные лимфатические узлы.

Карцинома в полиморфной аденоме возникает на фоне длительно существующей смешанной опухоли слюнной железы. В таком случае клиническое течение опухоли приобретает злокачественный характер.

Злокачественные опухоли наблюдаются несколько чаще у женщин. Приблизительно 2/3 этих опухолей локализуются в околоушной и подчелюстной слюнных железах. Анамнез заболевания короток. С самого начала опухоль плотная и вполне безболезненная. С развитием опухоли почти одновременно появляется гиперемия кожи и инфильтрация подкожной жировой клетчатки, ушной раковины, подвижность опухоли ограничивается. Инфильтрация кожи, поражение лицевого нерва свидетельствуют о злокачественности новообразования. Иногда изъязвление кожи над опухолью может симулировать рак кожи.

Метастазирование карцином в регионарные шейные лимфатические узлы наблюдается у 48-50%, чаще на стороне поражения, и очень редко бывает двусторонним. Регионарными являются поверхностные и глубокие яремные лимфатические узлы шеи.

Диагностика. Основная проблема - это решение вопроса о гистологическом варианте опухоли. Выяснение жалоб, анамнеза заболевания, осмотр и пальпация часто помогают правильно решить вопрос о характере новообразования.

Особенно широкое распространение получил метод цитологической диагностики пунктатов опухолей слюнных желез. Рентгенологическое исследование черепа и контрастная рентгенография слюнных протоков (сиалография) используются по большей части для определения распространенности опухолевого процесса и лечебной тактики. Можно использовать также двойное контрастирование: сиалографию и пневмографию, сиалографию и томографию.

Новообразование на снимках обнаруживается в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы. На фоне злокачественных опухолей определяются дефекты наполнения протоков. Метод сиалографии в большинстве случаев (особенно для околоушной железы) дает представление не только о характере новообразования, но и о топографии опухоли.

Несмотря на применение самых современных радиометрических, сканографических и ангиографических исследований, данные цитологического исследования мазков-отпечатков, пункционной и эксцизионной биопсии являются наиболее информативными в установлении окончательного диагноза и выборе метода лечения.

Дифференциальную диагностику следует проводить с многообразными опухолями слюнных желез и другими заболеваниями (кистами, воспалительными процессами, туберкулезом, хроническим лимфаденитом и опухолями шеи).

Лечение. Доброкачественные новообразования слюнных желез (кроме смешанных опухолей околоушной железы) требуют удаления без повреждения капсулы.

В случае смешанных опухолей размером до 2 см, расположенных в полюсах или задней части железы, показана резекция околоушной железы. Субтотальную резекцию железы выполняют в случае расположения смешанной опухоли в толщине железы. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва показана при наличии смешанных опухолей больших размеров, в случае рецидивов, в том числе многоузловых, а также локализации опухоли в участке глоточного отростка слюнной железы.

Лечение злокачественных опухолей слюнных желез комбинированное. В предоперационном периоде проводят дистанционную гамматерапию (суммарная очаговая доза 55-60 Гр). Под воздействием облучения опухоль нередко значительно уменьшается в размерах. Регионарные лимфатические узлы необходимо облучать в том случае, если в них обнаруживаются или есть подозрение на метастазы. Приблизительно через 3 нед. по окончании облучения выполняют операцию.

Лечение рака околоушной слюнной железы заключается в проведении паротидэктомии (без сохранения ветвей лицевого нерва) с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи со стороны поражения в едином блоке со слюнной железой. При наличии множественных или несмещаемых шейных метастазов выполняется операция Крайля.

В случае локализации опухоли в поднижнечелюстной слюнной железе выполняют фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи вместе с пораженной железой (операция Ванаха) или операцию Крайля по показаниям.

При наличии запущенных форм злокачественных опухолей слюнных желез показана паллиативная лучевая терапия (до 70 Гр на курс), химиотерапия (в отдельных случаях внутриартериальная) метотрексатом, блеомицином, адриамицином, комплексными соединениями платины.

В результате пересечения ствола лицевого нерва возникает парез мимических мышц соответствующей стороны, что приводит к инвалидизации больных. Повреждение лишь отдельных ветвей лицевого нерва во время хирургического лечения доброкачественных опухолей околоушной железы требует длительного восстановительного лечения.

Прогноз. Отдаленные результаты лечения в случае доброкачественных опухолей слюнных желез, в том числе смешанных, благоприятны, рецидивы после лечения смешанных опухолей околоушной слюнной железы наблюдаются, по данным разных авторов, в 1,5-35% случаев и возникают чаще на протяжении первых 2 лет. Отдаленные результаты лечения злокачественных опухолей слюнных желез неблагоприятны. Местные рецидивы возникают приблизительно у 40% прооперированных. Излечение наблюдается лишь у 20-25% больных.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС