Онкология, раковая опухоль / Лечение опухоли гортани

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли гортани
• Доброкачественные опухоли гортани
• Злокачественные опухоли гортани
• Клиника опухоли гортани
• Диагностика опухоли гортани
• Лечение опухоли гортани

ЛЕЧЕНИЕ ОПУХОЛИ ГОРТАНИ

Основными методами лечения больных раком гортани являются хирургический, лучевой и комбинированный.

Оперативные методы лечения больных включают щадящие вмешательства на гортани, полное ее удаление и расширенные варианты, когда вместе с гортанью удаляются прилегающие органы и ткани. Резекция гортани оправдана лишь при ограниченных поражениях голосовой складки, вестибулярного и подсвязочного отделов.

Частичное (тиреотомия) или полное рассечение гортани (ларингофиссура) применяется как с диагностической, так и с лечебной целью. С лечебной целью тиреотомия показана в случае рака средней трети или передних третей голосовой складки без распространения опухоли на переднюю комиссуру и черпаловидную область при сохранении полной подвижности голосовой складки.

Боковая резекция гортани применяется при ограниченном поражении средней трети голосовой и вестибулярной складок, гортанного желудочка или подсвязочного пространства. Некоторые авторы считают показанной эту операцию и в случае распространения новообразования на передние отделы гортани. Однако в таком случае опухоль не должна достигать голосового отростка или передней поверхности черпаловидного хряща и передней комиссуры. Эта операция часто осложняется стойкими стенозами.

Переднебоковая резекция гортани показана в случае распространения рака на переднюю комиссуру.

Горизонтальная резекция гортани осуществляется при наличии поражения надгортанника, распространении процесса с надгортанника на передние отделы вестибулярных и черпаловидно-надгортанных складок, и наоборот, но без вовлечения в процесс голосовых складок. Основным преимуществом такой операции перед полным удалением гортани является сохранение голосовых складок, а, следовательно, и голоса, нормального дыхания и работоспособности. В литературе описан ряд вариантов и модификаций горизонтальных резекций. Отличие между ними заключается в кожных рассечениях, удалении препарата снизу-вверх или наоборот. Однако принцип операции во всех случаях одинаковый - удаляются надгортанник, черпаловидно-надгортанные и вестибулярные складки до голосовых. В связи с тем, что после горизонтальной резекции гортани наблюдается расстройство глотания, питание больного первое время нужно осуществлять через назоэзофагеальный зонд.

Полное удаление гортани (ларингэктомия) может быть типичной и расширенной, когда вместе с гортанью удаляется часть корня языка, стенки глотки, щитовидной железы, кольца трахеи и других анатомических структур.

Комбинированный метод лечения. При наличии распространенных опухолей гортани хирургический и лучевой методы отдельно не дают стойкого результата. Сочетание хирургического и лучевого методов в разной последовательности позволяет добиться значительно лучших результатов. Наиболее правильной является такая схема: предоперационное облучение в дозе 40-50 Гр и через 2-4 нед. после него - хирургическое вмешательство, а после заживления раны - послеоперационная телегамматерапия в дозе 30-40 Гр. Предоперационное облучение полностью девитализирует часть опухолевых клеток, другие становятся менее жизнеспособными. Благодаря этому операция становится более радикальной, уменьшается возможность имплантационного метастазирования. Все это улучшает результаты лечения. В некоторых случаях допускается хирургическое вмешательство с последующей телегамматерапией. Комбинированный метод позволяет получить стойкое излечение больных с распространенным раком гортани в 40-45%.

Лечение опухолей гортани нужно начинать с облучения. Если после суммарной очаговой дозы в 40-50 Гр наблюдается значительное уменьшение опухоли, облучение нужно продлить до цолной дозы. В другом случае необходимо хирургическое вмешательство. Объем операции зависит от распространенности процесса. Облучение больного в полной дозе не препятствует хирургическому вмешательству любого объема и только немного увеличивает количество послеоперационных осложнений.

Лучевая терапия применяется как радикальная (преимущественно у больных раком складчатого отдела Т1- Т2 ) и как паллиативная (у больных с запущенными формами рака гортани, с тяжелой сопутствующей патологией и в случае отказа больных от хирургического лечения).

Применяется комплексное лечение с включением в состав схем полихимиотерапии препаратов платины, 5-фторурацила, блеомицина, метот-рексата, винбластина, винкристина.

Удаление шейных лимфатических узлов (операция Крайля). Как известно, главным лимфатическим коллектором, который поражается на фоне злокачественных опухолей гортани, являются лимфатические узлы шеи. Основной метод лечения регионарных метастазов - хирургическое вмешательство. Показанием для удаления регионарных лимфоузлов шеи являются метастазы, которые определяются клинически. Удалять регионарные лимфатические узлы следует до лучевого лечения или через 3-4 нед. после него. При распространенных метастазах перед операцией на шее нужно провести предоперационное облучение в дозе 40-45 Гр. Первое условие выполнения операции - это лечение первичной опухоли. Если первичный очаг не вылечен, то необходимо одномоментное его удаление единым блоком с лимфатическими узлами шеи. Вторым условием для радикального выполнения операции является возможность иссечения регионарных лимфатических узлов. В случае подвижных и ограниченно подвижных узлов радикальная лимфаденэктомия возможна. Удаление же спаянных с прилежащими тканями (общая или внутренняя сонные артерии, гортань, трахея, нижняя челюсть) узлов часто невозможно. Потому иссечение неподвижных метастазов не всегда оправдано из-за угрозы опасных осложнений.

Шейная лимфаденэктомия противопоказана в случае резко ослабленного общего состояния больного, отдаленных метастазов, тяжелых сопутствующих заболеваний, особенно при нарушениях мозгового кровообращения (даже в анамнезе). Границы вмешательства и объем тканей, которые удаляются во время операции Крайля, определяют с учетом топографо-анатомических данных о фасциальных влагалищах шеи. В блок удаляемых тканей включают подчелюстную и нижний полюс околоушной слюнной железы. Границами удаляемых тканей являются: ключица, передний край трапециевидной мышцы, сосцевидный отросток, нижний полюс околоушной слюнной железы, нижний край нижней челюсти и средняя линия шеи. Во время операции Крайля по поводу рака гортани, когда в подчелюстных и подбородочных лимфатических узлах метастазы отсутствуют, удалять ткани подчелюстного треугольника нецелесообразно.

Фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи основывается на тех же принципах анатомической зональной футлярности, что и операция Крайля, но отличается от нее несколько меньшим объемом. В случае этой операции сохраняются внутренняя яремная вена, грудинно-ключично-сосцевидная мышца и добавочный нерв. Операция показана: с профилактической целью, при наличии метастазов, которые клинически не определяются, при подозрении на наличие метастазов, при единичных или нескольких подвижных лимфатических узлах. Эта операция не влечет серьезных нарушений и деформаций, как операция Крайля. Она может быть выполнена сразу с двух сторон, что в ряде случаев необходимо. При соблюдении показаний к операциям отдаленные результаты лечения в случае фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и операции Крайля одинаковые.

Хирургический этап комбинированного лечения в современном аспекте.

Функционально щадящие операции рака гортани I и II стадии хорошо изучены и широко внедрены в практику. Во время планирования функционально щадящих операций на втором этапе комбинированного лечения в случае распространенного рака гортани III стадии объем оперативного вмешательства определяется по оценке локализации и границ опухолевого поражения до лучевой терапии.

С этой целью используют уже известный комплекс диагностических мероприятий: непрямую ларингоскопию, фиброларингоскопию, рентгенологическое исследование гортани (боковую рентгенографию, томографию, рентгенографию с контрастированием), непрямую микроларингоскопию.

Во время прямой микроларингоскопии удается получить дополнительную информацию, которая свидетельствует о большем распространении опухолевого поражения, чем это представляется во время обычного осмотра (приблизительно у половины обследованых).

Во время определения показаний к функционально щадящим операциям, которые выполняются на втором этапе комбинированного лечения, основываются на: 1) локализации; 2) распространении поражения; 3) подвижности в черпаловидно-перстневидном соединении; 4) форме роста опухоли; 5) гистологической структуре; 6) состоянии регионарных лимфатических узлов; 7) состоянии тканей гортани и шеи (степень выраженности постлучевых изменений со стороны слизистой оболочки гортани, хрящевого скелета, мягких тканей шеи и кожи); 8) общем тонусе больного и его функциональных резервах с учетом возраста, наличия сопутствующих заболеваний со стороны сердечно-сосудистой и других систем.

Функционально щадящие операции показаны в случае высокодифференцированных форм рака гортани (плоскоклеточного ороговевающего, или со склонностью к ороговению), которые наблюдаются у подавляющего большинства больных. Щадящие операции не оправданы по онкологическим рассуждениям у больных, с такими злокачественными опухолями гортани, как недифференцированный рак и меланома, поскольку в таком случае существует высокий риск диссеминации (распространение раковых клеток).

Выполнение горизонтальной и субтотальной резекции гортани сопровождается значительными нарушениями защитной функции. В связи с этим у лиц преклонных лет (в возрасте более 70 лет) при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь, хронический бронхит, пневмосклероз и эмфизема легких) операция связана с высоким риском развития осложнений, в первую очередь аспирационной пневмонии, которая нередко приводит к смерти. У этой группы больных показана ларингэктомия, которая за счет отсоединения трахеи от пищевода создает благоприятные условия для дренирования трахеобронхи-ального дерева и вполне удовлетворительно переносится даже ослабленными больными.

Выбор типа резекции после предоперационной лучевой терапии определяется прежде всего локализацией и распространенностью опухоли. В случае рака гортани III стадии функционально щадящие операции по объему удаляемых тканей существенно отличаются от подобных вмешательств на ранних стадиях. В таком случае на первый план выступают атипичные комбинированные и расширенные варианты вертикальных и горизонтальных резекций. Во время горизонтальной резекции кроме стандартного объема удаляют часть среднего и нижнего отделов гортани, валекулы, черпаловидно- и глоточно-надгортанные складки, медиальную стенку грушевидного синуса, черпаловидный хрящ; во время вертикальной - фрагменты перстневидного хряща, первых полукольц трахеи, один черпаловидный хрящ. При любом варианте горизонтальной резекции обязательно удаляют клетчатку преднадгортанного пространства.

При наличии двустороннего поражения, которое охватывает три отдела гортани, но не распространяется на свободный отдел надгортанника, черпаловидно-надгортанные складки и черпаловидные хрящи, планируют субтотальную резекцию с реконструкцией. Противопоказанием к субтотальной резекции гортани является поражение заднего отдела гортани (участки черпаловидных хрящей, черпаловидно-надгортанных складок, задних отделов вестибулярных складок), неподвижность одной из половин органа, распространение в подскладчатый отдел. Опыт использования разных видов резекции гортани после подведения поглощенной очаговой дозы, эквивалентной 40 Гр, засвидетельствовал возможность выполнения вертикальных и горизонтальных резекций с закрытием дефекта гортани и гортаноглотки без серьезных послеоперационных осложнений.

Резекция гортани с эндопротезированием. Протез остается в гортани только на время формирования просвета органа, потом его извлекают. Показания для такой операции: а) односторонний рак складчато-надскладчатого отдела с инфильтрацией фиксированного отдела надгортанника; б) одностороннее поражение трех отделов гортани с инфильтрацией подскладчатого отдела, что требует резекции перстневидного хряща или первых двух колец трахеи; в) поражение складчато-надсклад-чатого отдела гортани с переходом опухолевой инфильтрации через переднюю комиссуру на противоположную сторону (больше чем на одну треть). При названных локализациях и распространенности опухоли требуется удаление больших фрагментов хрящевого скелета, в связи с чем в случае традиционной методики оперативного вмешательства особенно часто возникают рубцовые стенозы, которые полностью нарушают функцию оперируемой гортани.

Использование модифицированных функционально щадящих операций после предоперационной лучевой терапии в случае рака гортани III стадии позволяет получить благоприятные функциональные и онкологические результаты и избежать инвалидизирующих ларингэктомий у многих больных. Желание сохранить больному гортань в случае рака способствовало тому, что одновременно с усовершенствованием методики разных вариантов ларингэктомий велись активные поиски функционально щадящих операций на гортани, а также дифференцированного подхода к определению объема экономных вмешательств.

Увеличение удельного веса функционально щадящих операций предопределено как расширением возможностей уточняющей диагностики во время определения границ опухоли, так и разработкой новых усовершенствованных вариантов резекций. Например, хордэктомия показана при наличии опухолей средней трети голосовой складки небольших размеров и проводится путем тиреотомии.

После радикального лечения по поводу рака гортани применяется комплекс мероприятий, направленных на возобновление разговорной функции, психосоматического и социального состояния больных: хирургические вмешательства по возобновлению голоса; логопедическое обучение, формирование пищеводного голоса (чревовещатель); приме-нение электронных протезов гортани для формирования голоса; психотерапия, общее симптоматическое лечение.

Прогноз зависит от локализации опухоли, стадии процесса, рационального выбора метода лечения. Наиболее благоприятный прогноз у больных раком истинной голосовой связки (90% излечения в случае Т1-Т2). Рак вестибулярного и подскладчатого отдела является неблагоприятным, особенно при наличии регионарных метастазов. В случае применения комбинированного лечения 5-летняя выживаемость у больных раком гортани ТЗ составляет 60-70%.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС