Онкология, раковая опухоль / Лучевой метод лечения

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИИ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Общие принципы лечения больных раком
• Хирургический метод лечения
• Лучевой метод лечения
• Химиотерапевтический метод лечения
• Гормонотерапия
• Иммунотерапия
• Гипертермия
• Симптоматическое лечение
• Реабилитации в онкологии

ЛУЧЕВОЙ МЕТОД ЛЕЧЕНИЯ

Лучевая терапия стойко вошла в онкологическую практику и занимает одно из ведущих мест в лечении онкологических больных. Она может применяться и как самостоятельный метод, и как вспомогательный, сочетаясь с хирургическим и химиотерапевтическим методами.

С помощью лучевой терапии достаточно часто удается достичь исчезновения опухоли или перевести больного из неоперабельного состояния в операбельное.

Существует несколько методов лучевой терапии. Она может применяться перед операцией (предоперационная) с целью уменьшения опухоли и ее метастазов, предотвращения имплантационного метастазирования, во время операции (субоперационная) и в послеоперационный период (послеоперационная) с целью профилактики развития рецидивов и метастазов.

Для лучевой терапии используют ионизирующее излучение - фотонные (гамма, рентгеновские) и корпускулярные (электроны, нейтроны, позитроны).

В настоящее время принято считать, что гибель клеток в первую очередь связана с поражением ядерной ДНК, ДНК-мембранного комплекса. Эти процессы сопровождаются нарушением регуляции энергетического обмена в клетке, изменением проницаемости мембран, что приводит к гибели клетки или задержке клеточного деления или к гибели клетки через ряд делений. Наиболее вероятным является механизм действия радикалов на ДНК, в результате которого происходит активация гена р53, что инициирует синтез белка р53 и влечет апоптоз.

В зависимости от способа облучения различают дистанционную, контактную и внутритканевую лучевую терапию. Дистанционное облучение проводится с помощью рентгенотерапевтических установок, телегаммаустановок, бетатрона, циклотрона или линейного ускорителя, а также с помощью радия и его изотопов. Дистанционное облучение может быть стационарным, ротационным, маятниково-секторным и конвергентным. Эти виды облучения дают возможность значительно увеличить дозу на глубине и уменьшить - на поверхности кожи и прилегающих тканях, применяются чаще в случае опухолей легких, средостения, брюшной полости.

Контактное (внутриполостное, аппликационное) и внутритканевое (интерстициальное) облучение называют брахитерапией. Во время бра™ хитерапии радиоактивные источники вводят в естественные полости тела. Применяется в случае лечения опухолей матки, прямой кишки, пищевода. Проводится с помощью закрытых радиоактивных источников. Метод лечения, при котором брахитерапия последовательно чередуется с дистанционной лучевой терапией, называют сочетанной лучевой терапией.

Внутреннее облучение является разновидностью внутритканевой терапии. В таком случае в организм вводят открытые радиоактивные препараты внутривенно или перорально. Широкое применение в онкологии нашли радионуклиды радия, а также радионуклиды кобальта, йода, фосфора, золота и тому подобное. Каждый радионуклид имеет свой период полураспада, что дает возможность точно рассчитать дозу облучения на очаг и организм в целом. Все радионуклиды владеют органотропностью и потому могут избирательно накапливаться в тех или иных органах. Это их свойство используется для целенаправленной терапии в случае опухолей разных органов.

Выбор метода облучения зависит от локализации опухоли, глубины ее расположения, особенностей цитологического строения и характера опухолевого роста. Опухоли, расположенные на коже, лечат с помощью близкодистанционной или контактной лучевой терапии, а расположенные в глубоких тканях - с помощью дистанционной лучевой терапии или контактной.

Основным условием эффективности лучевой терапии является максимальное поражение опухолевой ткани при максимальном сохранении i юрмальных органов и тканей.

Основой методов лучевой терапии является радиочувствительность опухоли. Радиочувствительность обратно пропорциональна степени дифференцировки клеток. Наиболее радиочувствительными являются лимфоидные опухоли, нейробластомы, медуллобластомы, мелкоклеточный рак легких, менее всего - остеогенные саркомы, меланомы, нефробластомы.

В настоящее время чаще всего применяют фракционное облучение. Различают мелкое (дробное) фракционирование, при котором больной получает 2-2,5 Гр ежедневно. Лечение длится 4-6 нед. Суммарная поглощенная доза облучения достигает 60-70 Гр. Среднее фракционирование предусматривает облучение дозами в 3,5-4 Гр по 2-3 раза в неделю Общей дозой до 50-60 Гр. Во время крупного фракционирования облучение проводится дозами в 5-8-10 Гр единоразово с увеличением интервалов от нескольких дней до недели.

Для повышения толерантности нормальных тканей применяется также расщепленный курс облучения. Он может проводиться мелким или средним фракционированием. В случае подведения приблизительно половины дозы облучения прекращают на 2-4 нед, а после этого продолжают.

Лучевая терапия по радикальной программе допускает дифференцированное по дозам и объемам облучение клинических и субклинических зон опухолевого роста, в таком случае всему объему тканей, которые подлежат облучению, подводят 40-50 Гр - дозу, достаточную для повреждения субклинических очагов опухолевого роста. Дальше мишень суживают до границ собственно опухоли и увеличивают дозу до 70-80 Гр. По мере резорбции опухоли во второй половине лечения возможно последующее уменьшение дозы облучения в соответствии с величиной радиорезистентного остатка.

В случае паллиативного облучения ограничиваются подведением дозы 40-50 Гр. Облучают только клинические очаги поражения. Примером симптоматической лучевой терапии может быть облучение костных метастазов злокачественных опухолей разных локализаций, когда используют одну крупную или несколько крупных фракций, реже - традиционное облучение в дозе 30-40 Гр.

Классическим, или традиционным, фракционированием называют облучение по 2 Гр 5 раз в неделю. В настоящее время проводят разные варианты деления дозы: интенсивно-концентрационное облучение, мультифракционирование, ускоренное фракционирование, гипофракционирование, схемы динамического фракционирования.

Важным фактором эффективности комбинированного лечения является величина интервала между его компонентами: лучевой терапией и оперативным вмешательством.

Операция должна опередить процесс репопуляции опухолевых клеток, которые сохранили жизнеспособность, что возникает на 3-ю неделю после завершения предоперационного облучения.

Таким образом, с точки зрения улучшения онкологических результатов нужно проводить операцию как можно раньше, а с позиции уменьшения частоты их осложнений, предопределенных лучевыми реакциями нормальных тканей, - позже, со стиханием этих реакций. Во всяком случае, при условии предоперационных доз ионизирующего излучения, которые используются в настоящее время, и методик их деления операцию необходимо выполнять не позже чем через 2-3 нед после облучения. С этих же соображений послеоперационное облучение целесообразно начинать через 3-4 нед после вмешательства.

Одноразовое предоперационное облучение проводят накануне или непосредственно перед операцией. После облучения по интенсивно-концентрационной методике, операцию выполняют в первые 3-5 дней. В случае использования схемы динамического фракционирования требуется 2-недельный предоперационный интервал. Для стихания местных лучевых реакций после облучения по классической методике в дозе 40 Гр в большинстве случаев необходим интервал в 3-4 нед.

Противопоказаниями к использованию лучевой терапии являются: туберкулез легких в активной фазе, диабет, сердечно-легочная недостаточность, генерализация опухолевого процесса, кахексия, распад опухоли, угроза кровотечения, воспалительные и инфекционные процессы. Анемия (количество гемоглобина менее чем 100 г/л), лейкопения (количество лейкоцитов менее чем Зх109/л), тромбоцитопения (количество тромбоцитов менее чем 100х109/л), которые могут быть устранены с помощью соответствующей терапии, считают относительными противопоказаниями.

Туберкулез в неактивной фазе не исключает возможности проведения лучевой терапии на фоне активного противотуберкулезного лечения. Компенсированный диабет также не является противопоказанием, он требует адекватной терапии в процессе облучения. Если есть угроза распада опухоли с кровопотерей, вопросы о проведении лучевой терапии разрешают индивидуально с учетом разнообразия современных методик лучевой терапии и калибра сосуда, эрозии которого остерегаются.

В тоже время с выраженным терапевтическим эффектом лучевая терапия предопределяет и ряд осложнений, вплоть до развития атрофии кожи с образованием телеангиэктазий, а также глубоких язв, которые не тживают. Особенно тяжелыми осложнениями являются лучевой цистит, ректит, которые возникают в случае облучения опухолей органов таза, а также трахеобронхит и эзофагит - в случае облучения опухолей легких и средостения. Эти осложнения требуют специального лечения.

Общая реакция организма на облучение проявляется снижением аппетита, быстрой утомляемостью, расстройством сна, головокружением, тошнотой, рвотой. После прекращения облучения или при условии проведения дезинтоксикационной терапии все эти явления быстро исчезают. Во время проведения лучевой терапии возникают значительные изменения лейкопоэза: лейкопения и лимфопения.

Для повышения радиочувствительности используют радиомодификаторы - гипероксигенацию, гипертермию, гипергликемию, антиметаболиты в сочетании с внутритканевой и внутрисосудистой химиотерапией.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС