Онкология, раковая опухоль / Предопухолевые заболевания вульвы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак вульвы
• Предопухолевые заболевания вульвы
• Клиническая картина и диагностика рака вульвы
• Лечение рака вульвы

ПРЕДОПУХОЛЕВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ

Этиология. Основными факторами, которые способствуют предопухолевым заболеваниям вульвы, являются венерические болезни в анамнезе (в 20%), инфицирование вирусом простого герпеса-2, вирусом папилломы человека, метаболическая иммунодепрессия, которая свойственна лицам преклонного возраста, гипоэстрогенемия.

Клиника. Ведущими жалобами, с которыми обращаются пациентки с заболеваниями вульвы, являются зуд и боль.

Зуд вульвы может возникать на любых участках кожи и на границе между кожей и слизистой оболочкой вульвы. Зуд вульвы сопровождает большое количество заболеваний: вульвит, вагинит, цервицит, проктит, глистную инвазию (острицы), геморрой, диарею, недержание мочи, аллергию, опрелость, лейкемию, обтурационную желтуху, сахарный диабет, гиповитаминоз D, ахлоргидрию, дерматозы, а также психические заболевания. Обычно зуд сопровождается болевыми ощущениями. Заболевания вульвы очень многообразны и их диагностика достаточно трудна. Гинекологам чаще приходится сталкиваться с такими воспалительными процессами, как вульвит и вульвовагинит, которые обусловлены как специфической, так и неспецифической инфекцией. Эти заболевания достаточно легко диагностируются и лечатся. У женщин в возрасте более 45 лет, страдающих предопухолевыми заболеваниями вульвы, кроме зуда, боли и воспалительной реакции существуют, так называемые, белые поражения ткани вульвы. Ложная стыдливость не позволяет многим больным обратиться на этот счет к врачу, за исключением тех случаев, когда они чувствуют боль. Ощущение зуда и боли, повидимому, возникают в результате раздражения нервных окончаний химическими веществами, гистамином и простагландином Е. Расчесывание в случае зуда вульвы может привести к замкнутому кругу - зуд приводит к раздражению, которое вызывает еще больший зуд, в конечном итоге возникает воспалительный процесс.

Нередко изменяется цвет и вид наружных половых органов. Это может быть обусловлено отеком вульвы, который вызван воспалительными заболеваниями, обструктивными поражениями и аллергическими проявлениями.

Диагностика. Основными методами диагностики предопухолевых заболеваний вульвы является осмотр, пальпация пораженных участков вульвы, вульвоскопия, цитологический метод исследования (в основном мазки-отпечатки), гистологический метод - исследование прицельно взятого биоптата. Необходима также пальпация зоны регионарного метастазирования (паховые лимфоузлы), ультразвуковая диагностика органов малого таза, брюшной полости, печени.

Заболевания вульвы можно разделить на: предболезни (атрофия, воспалительные процессы, вирусные - кондилома), факультативный предрак (крауроз и лейкоплакия), облигатный предрак (дисплазия), прединвазивный рак (in situ), микроинвазивный рак (инвазия до 5 мм), инвазивный рак.

Остроконечные кондиломы - экзофитные фиброэпителиальные образования на коже и слизистых оболочках, обусловленные разными типами вируса папилломы человека. За последние десятилетия в мире наблюдается значительный рост заболеваемости кондиломами, проблемы диагнрстики и лечения которых привлекают внимание исследователей ввиду высокой контагиозности. Папилломовирусная инфекция гениталий - заболевание, передающееся половым путем. Возможным считается также заражение плода во время беременности и перенесение вирусной инфекции от родителей к детям.

Лечение. Терапия остроконечных кондилом имеющимися методами остается достаточно сложной задачей в гинекологической практике из-за ее низкой эффективности и возможности возникновения побочных реакций. За последние годы появились одиночные сообщения о возрождении метода лечения азотной кислотой. Механизм действия препарата - разрушение образований за счет денатурации (девитализации) патологически измененных тканей. Перспективным для терапии генитальных кондилом является препарат солкодерм. Чтобы лечение было эффективным и безопасным, размеры повреждения не должны превышать 10 мм. Не следует одновременно обрабатывать большую площадь (не более 4-5 см). Перерыв между сеансами может составлять 1-4 нед, хотя струп отпадает на 3-5 сутки.

Чаще всего встречаются "красные" и "белые" повреждения вульвы. "Красные" повреждения вульвы возникают в результате воспалительной вазодилятации или неоваскуляризации как следствие кандидозов, дерматитов, грибковых заболеваний, плоскоклеточного рака, болезни Педжета.

Для определения таких повреждений вульвы употребляются термины "крауроз" и "лейкоплакия". Крауроз - это состояние, проявляющееся сухостью зоны кожно-слизистого перехода вульвы и сопровождается сморщиванием кожи, которая при этом становится хрупкой и тонкой. Лейкоплакия - образование на слизистой оболочке в виде белой утолщенной бляшки, которая иногда может трескаться. "Белые" поражения вульвы могут возникнуть в результате депигментации, гиперкератоза и акантоза.

Изучение рецепторного состояния ткани вульвы в случае крауроза и лейкоплакии у пациенток постменопаузального периода позволило более дифференцировано строить программу заместительной гормональ™ ной терапии. Для адекватной заместительной гормональной терапии необходимы два фактора: наличие гормона в периферической крови и достаточный уровень специфических рецепторов в тканях-мишенях. Однако если для репродуктивного периода жизни данные о рецепторном статусе не так актуальны, то в постменопаузе этот вопрос приобретает намного большее значение из-за возможных молекулярных и биохимических изменений на клеточном уровне, как следствия реализации программы старения. Часто развитие инволютивноатрофических процессов вульвы может происходить и при достаточном уровне эндогенного эстрогена. Патогенетические механизмы развития заболевания, вероятнее всего, связаны с дефицитом специфических рецепторов в ткани вульвы, то есть заместительная гормональная терапия в случае крауроза и лейкоплакии вульвы не во всех случаях может быть эффективной.

К комплексу мероприятий, которые предшествуют гормональной терапии крауроза и лекоплакии вульвы в постменопаузе, целесообразно включать: исследование рецепторов эстрогена в ткани вульвы, костную денситометрию, обследование других органов-мишеней, в частности эндометрия и молочной железы.

Консервативную терапию крауроза и, особенно, лейкоплакии вульвы необходимо начинать, основываясь на четком клиническом и морфологическом диагнозе.

Дисплазия вульвы, по определению Международного союза исследователей заболеваний вульвы, - это нарушение роста, дозревания и отторжения эпителия.

Причина этого заболевания неизвестна, однако придается большое значение хроническому воспалению вульвы, дефициту гормонов и изменению рецепторных реакций, особенно связанных с возрастом, которые могут играть определенную роль в развитии дисплазии вульвы.

Лечение диспластических заболеваний вульвы должно быть комплексным. Большое значение предоставляется диете, поскольку острая, соленая, очень сладкая пища может спровоцировать усиление зуда.

Учитывая определенную роль избыточного гистамина в поддержке зуда, рекомендуется назначать десенсибилизирующую терапию, седативные средства. В комплекс лечения входят и гормональные препараты: кортикостероиды, андрогены и эстрогены. Кортикостероиды сочетают противовоспалительное, местноаналгетическое, антигиперпластическое и антиаллергическое действие на пролиферирующие поверхностные слои кожи.

Из-за образования рубцовой ткани кортикостероиды не используются для длительного лечения, а могут быть назначены на короткий период для быстрого снятия сильного зуда и боли в области вульвы.

Преинвазивный рак (Са in situ) морфологически характеризуется такими же изменениями плоского эпителия, как и в случае дисплазии, с той лишь разницей, что на фоне Са in situ все слои многослойного плоского эпителия имеют гистологические признаки рака, однако отсутствует инвазия в базальную мембрану. Как и в случае дисплазии, преинвазивный рак определяется на фоне дискератоза, паракератоза, гиперкератоза и акантоза. Поэтому чаще его можно обнаружить во время гистологического исследования тканей у пациенток с клинической картиной лейкоплакии.

Разновидностью Са in situ является болезнь Боуэна и эритроплакия Кейра. Основой этих заболеваний являются такие же морфологические изменения, как и преинвазивного рака. В то же время клинически эти заболевания отличаются. Для болезни Боуэна характерны белесоватые образования, которые слегка возвышаются над поверхностью кожи половых губ, имеют змеевидные или гирляндоподобные контуры. Для болезни Кейра характерны поражения слизистой части вульвы или границы слизистой с кожей. Визуально - это плоские красные пятна. Иногда преинвазивный рак вульвы представлен в виде болезни Педжета, которая имеет также инвазивный вариант.

Дисплазия и преинвазивный рак вульвы в последнее время принято объединять термином "интраэпителиальная неоплазия вульвы". Известно, что развитие рака из дисплазии наблюдается в среднем в 20-30% наблюдений, прогресс же преинвазивной карциномы в инвазивный рак - в 50% случаев.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС