Онкология, раковая опухоль / Рак носовой полости и приносовых пазух

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли челюстей
• Доброкачественные опухоли челюстей
• Злокачественные опухоли нижней челюсти
• Саркома нижней челюсти
• Рак нижней челюсти
• Рак носовой полости и приносовых пазух

РАК НОСОВОЙ ПОЛОСТИ И ПРИНОСОВЫХ ПАЗУХ

Рак носовой полости и приносовых пазух составляет 0,5% от всех злокачественных заболеваний человека.

Причины возникновения очень разные. Большое значение в развитии злокачественного процесса имеют хронические гиперпластические воспалительные процессы, длительное вредное влияние химических веществ, травмирующих факторов. Определенную этиологическую роль играют и эмбриональные дистопии, лейкоплакии, гиперкератоз.

Возникновению рака предшествуют предраковые заболевания, которые разделяют на облигатные и факультативные. К облигатным принадлежат полипы, папилломы и лейкоплакии, к факультативным - хронический гайморит, стоматит, язвы и тому подобное.

Патоморфология. Различают плоскоклеточный рак с ороговением и без ороговения, который развивается из слизистой оболочки носовой полости и приносовых пазух (в 69-80% случаев). Могут встречаться переходноклеточные, железистые формы рака, саркомы.

Метастазирование наступает относительно поздно сравнительно с новообразованиями полости рта. Первым коллектором для лимфооттока из верхнечелюстной пазухи является цепочка заглоточных лимфоузлов. Именно здесь чаще всего возникают регионарные метастазы, почти недоступные для клинического выявления. Следующим этапом является поражение лимфатических узлов шеи. Для запущенной раковой опухоли, которая берет начало из слизистой оболочки ротовой полости, характерным является поражение в первую очередь лимфатических узлов поднижнечелюстной области, а затем - боковой поверхности шеи.

Клиническая картина рака полости носа и приносовых пазух очень многообразна и зависит от локализации опухоли и ее гистологического строения.

На ранней стадии заболевания за специальной помощью обращается очень мало людей. Значительное большинство обращается к врачам уже тогда, когда опухоль деформирует верхнюю челюсть, прорастает в полость носа, рта.

Поздняя диагностика заболевания объясняется многими причинами. Главными из них являются: большое количество сопутствующих заболеваний в этой области, своеобразие их клиники, тяжелый доступ для исследования и сложное топографо-анатомическое строение челюстно-лицевой области. Не менее весомыми факторами, которые предопределяют позднее обращение больных в специальные лечебные учреждения, являются недостаточное знание врачами-хирургами общей лечебной сети и стоматологами клинических симптомов этих заболеваний, малая онкологическая настороженность стоматологов, отоларингологов и самого населения.

На начальной стадии заболевания четкие симптомы отсутствуют, и проходит много времени, прежде чем болезнь становится видимой. Позже симптоматика приобретает более разносторонний характер. Быстрое развитие процесса без острых начальных явлений почти всегда свидетельствует о его злокачественности. В случае распада опухоли может присоединяться инфекция, дающая картину острого воспаления. Гнойно-кровянистые выделения из носа, нарушение носового дыхания являются первыми симптомами злокачественного процесса в верхнечелюстной пазухе или в полости носа. Но нередко бывают и серозно-гнойные выделения. Подвижность зубов, язвы в области вырванного зуба свидетельствуют о поражении опухолью альвеолярного отростка челюсти.

В редких случаях первичная опухоль протекает бессимптомно, и больные обращаются к врачу по поводу увеличенного метастатического лимфоузла на шее или в подчелюстной области. В таком случае необходимо провести пункционную биопсию лимфатического узла, а также весь комплекс диагностических исследований для выявления опухоли челюсти, полости носа или его пазух.

Начальные симптомы карциномы зависят от локализации ее в верхнечелюстной пазухе. Размещение опухоли во внутренних отделах пазухи проявляется болью в челюсти, нередко головной болью, серозно-гнойными или кровянистыми выделениями из полости носа, затрудненным носовым дыханием. Боль постоянная, тупая, часто с иррадиацией в глаз, висок, ухо. Постоянство боли на фоне опухолей является характерным признаком, и этим они отличаются от воспалительных процессов.

Опухоли, возникающие в верхнезадних внутренних отделах, вызывают боль, экзофтальм, отек и инфильтрацию нижнего века, выделение слезы, сужение глазной щели. Опухоли, которые происходят из верхнезадних наружных отделов, на ранней стадии протекают бессимптомно. Позже возникает боль в зубах определенной стороны, усиливающаяся в положении лежа, ограничивается открытие рта.

Опухоли, локализующиеся в передненижних отделах вехнечелюстной пазухи, прорастают в твердое небо, альвеолярный отросток. В таком случае сначала возникает боль в зубах, потом зубы становятся подвижными, а слизистая оболочка рядом с ними изъязвляется.

Для выявления деформации лица, которая возникает на фоне инфильтрации опухолью мягких тканей, необходимо сравнивать больную сторону со здоровой.

На ранней стадии заболевания кожа над опухолью не изменена, в случае распространения опухоли на мягкие ткани определяется расширенная венозная сетка. Носовое дыхание на стороне поражения часто затруднено. Появляются патологические выделения из носа, которые следует направить на цитологическое исследование.

Ограниченное открытие рта может наблюдаться в случае локализации опухоли в задненаружных отделах верхнечелюстной пазухи и прорастания ее в жевательную и крыловидную мышцы.

Диагностика. Первые признаки заболевания оцениваются врачами не всегда правильно, так как они не проводят необходимый объем диагностических обследований. Для своевременного и правильного распознавания опухолей необходимо применять комплекс диагностических приемов. Сюда входит тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, визуальные и пальпаторные исследования, риноскопия, фарингоскопия, обзорная, прицельная и послойная рентгенография, цитологическое и гистологическое исследование, диагностическая гайморотомия.

Тщательным образом пальпируются все костные образования - край глазницы и другие кости, в которых обнаруживают утолщения, деформации, а также места размягчения, что свидетельствует о распространении процесса.

Риноскопия в случае рака верхней челюсти дает возможность определить причину носового кровотечения, гнойных выделений, затрудненного носового дыхания. Если опухоль локализуется на внутренних отделах верхнечелюстной пазухи, во время передней риноскопии обнаруживают смещение ее медиальной стенки, отек и гиперемию слизистой оболочки, а иногда и опухолевые наросты.

Во время передней риноскопии можно определить, откуда исходит опухоль - из верхнечелюстной пазухи или из решетчатой кости, взять выделения для микроскопического исследования или выполнить биопсию для гистологического исследования.

Злокачественные опухоли полости носа имеют сероватый или розовый цвет, неровную бугристую поверхность. Размещаются на широком основании. Поверхность опухоли нередко изъязвлена. Задняя риноскопия позволяет определить распространение опухоли на задние отделы полости носа и ротовую часть глотки.

Рентгенологическое исследование является одним из основных методов диагностики рака верхней челюсти. Сначала проводят обзорную рентгенографию лицевого черепа, которая дает общее представление о патологии. В некоторых случаях эта методика позволяет не только диагностировать наличие опухоли, но и определить ее природу, положение, степень распространения. На ранней стадии в случае локализации процесса в верхнечелюстной пазухе на обзорной рентгенограмме обнаруживается локальное или полное затемнение ее. Такие же симптомы характерны и для хронического гайморита. Потому для дифференцировки злокачественных опухолей полости носа и приносовых пазух необходимо провести пункцию с цитологическим исследованием пунктата или осадка промывных вод. В отдельных случаях проводится диагностическая гайморотомия.

Деструктивные изменения в стенках верхнечелюстной пазухи обнаруживаются уже на поздних стадиях. Ограниченные участки деструкции костной ткани находят только с помощью томографического исследования. В случае локализации опухоли на твердом небе, альвеолярном отростке, большое значение в их диагностике имеет прицельная внутриротовая рентгенография.

Необходимыми компонентами в комплексе диагностических мероприятий являются цитологическое и гистологическое исследование. С этой целью исследуется содержание верхнечелюстной пазухи, полученное во время ее пункции, выделение из носа, или мазок-отпечаток, взятый из пораженных участков слизистой оболочки. Во всех случаях для подтверждения диагноза и выяснения гистологической структуры опухоли необходимо проводить биопсию. Ткань нужно брать не из центра новообразования, где может быть некроз, а из периферии, на границе со здоровой слизистой оболочкой, с обязательным забором подлежащей ткани.

Раннее выявление рака верхней челюсти возможно во время профилактических осмотров и диспансерного наблюдения за больными с хроническим гайморитом.

Лечение. Лучевой или хирургический метод лечения не во всех случаях дает удовлетворительный результат. Комбинированное лечение, которое включает облучение и хирургическое вмешательство, не намного его улучшает.

Лечение больного должно быть абсолютно индивидуальным, со строгим учетом стадии заболевания. В предоперационный период проводят дистанционную гамматерапию суммарной очаговой дозой 50-60 Гр. Через 3-4 нед. осуществляют хирургическое вмешательство в объеме максилэктомии или комбинированной максилэктомии с предварительной перевязкой наружной сонной артерии. В случае рака II и III стадии лечение нужно начинать с предоперационной фракционированной регионарной внутриартериальной химиотерапии. Для повышения эффективности этого метода лучше использовать полихимиотерапию - комбинацию химиотерапевтических препаратов с разным механизмом действия. Непосредственно по окончании химиотерапии по интенсивной методике на протяжении 3-4 дней проводят телегемматерапию. На следующий день по окончании облучения выполняют операцию - резекцию верхней челюсти.

Следующим этапом в лечении является удаление регионарных поднижнечелюстных и шейных лимфоузлов. При поражении глубоких лимфатических узлов шеи, после проведения внутриартериальной химиотерапии и гамматерапии по интенсивной методике резекцию верхней челюсти выполняют одновременно с операцией Крайля или футлярно-фасциальным иссечением подчелюстной жировой клетчатки с лимфатическими узлами.

В случае рака IV стадии проводят фракционную регионарную внутриартериальную химиотерапию со следующей телегамматерапией по методике крупного фракционирования. Резекцию верхней челюсти осуществляют через 3 нед. по окончании лучевой терапии, если опухоль перешла в операбельное состояние.

Иногда нужно проводить расширенную резекцию верхней челюсти противоположной стороны с удалением жевательных мышц, носовых раковин и небной перепонки, а иногда и экзентерацию орбиты. В последних случаях больные переводятся на симптоматическое лечение или паллиативный курс лучевой или химиотерапии.

Преимущества комбинированного лечения заключаются в том, что при условии проведения регионарной внутриартериальной химиотерапии в некоторых случаях значительно уменьшается объем опухоли, снимается воспаление, уменьшается или совсем исчезает боль, улучшается общее состояние больного. Одним из преимуществ является также значительное сокращение срока лечения, повышение процента операбельности больных, улучшение отдаленных результатов лечения.

Прогноз в целом неблагоприятен, на протяжении 1-го года после комбинированного лечения наблюдается от 30 до 60% рецидивов. После оперативного лечения на протяжении трех лет живут 10-15% больных, после комбинированного лечения на протяжении пяти лет - 52%.

Реабилитация больных заключается в применении специальных че-люстно-лицевых протезов, предназначенных для возобновления функции органа. Выбор и изготовление протеза зависит от локализации процесса, величины опухоли, характера и объема оперативного вмешательства, срока, прошедшего после операции, степени нарушения функции речи, жевания, глотания и косметических дефектов. Возможно широкое применение непосредственных и вторичных протезов. Непосредственный (резекционный) протез изготавливается перед операцией. В послеоперационном периоде проводится протезирование после заживления раны.

Основным требованием, от которого зависит эффективность протезирования, является его этапность:
I этап - изготовление протеза перед операцией; протез представляет собой защитную пластинку, которая должна обеспечить самостоятель ое употребление пищи, сохранение речи, держание тампонов в послеоперационной полости.
II этап - создание формировочного протеза и применение его на 10-15 сутки после операции. Задачей этого вида протезирования является восстановление потерянной функции жевания, глотания, речи, предотвращение развития рубцов и деформации лица, создание ложа для постоянного протеза.
III этап - создание постоянного протеза и установление его через 30 дней после операции. Этот этап протезирования предусматривает восстановление функции жевания и глотания, речи, сохранение, если возможно, нормального внешнего вида больного.

Вопрос о назначении инвалидности должен решаться индивидуально в зависимости от объема и характера операции, специфики работы, возможности переквалификации, возраста, пола больного и тому подобное.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС