Онкология, раковая опухоль / Рак яичника

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак яичника
• Регионарные лимфатические узлы рака яичника
• Рецидив рака яичника

РАК ЯИЧНИКА

Эпидемиология. Опухоли яичника наблюдаются в любом возрасте, но преимущественно после 40 лет. Превалируют доброкачественные формы (75-80%). Злокачественные опухоли возникают в 20-25% случаев. В климактерическом периоде эти цифры вырастают до 50%.

Из всего многообразия опухолей яичника у взрослых женщин особенное клиническое значение имеют эпителиальные новообразования и среди них - рак яичника. Частота его на 100 000 женского населения значительно колеблется: в Европе и Северной Америке стандартизированные показатели заболеваемости этой опухолью являются наивысшими - 10 и больше случаев на 100000 женщин, в Центральной и Южной Америке, Африке и Азии эти показатели более низкие - 7 и меньше на 100 000. Отмечено повышение заболеваемости раком яичника в Индии и Сингапуре. В России ежегодно рак данной локализации составляет 10,17 случаев на 100000 женского населения. В большинстве индустриальных стран мира рак яичника также дает наивысшие из всех гинекологических опухолей показатели смертности, что связано с поздней диагностикой. Летальность больных на первом году после определения диагноза составляет около 35%.

В этиологии придается значение раду факторов, которые имеют объединенные признаки гиперэстрогении с нарушением липидного и углеводного обмена, трубного бесплодия, а также генетической склонности.

Клиника. В клинической картине злокачественных и доброкачественных опухолей яичника отсутствуют патогномонические признаки. Для рака яичника характерно бессимптомное течение. Диагностируется он как правило в 80% случаев в III-IV стадии. Ранняя диагностика - это чаще всего "находка" во время обследования с помощью сонографии. Чаще всего рак яичника наблюдается у женщин климактерического возраста (54-70 лет) и занимает 2-е место (в этом возрасте) после рака эндометрия. На ранних этапах заболевания клинические проявления мизерные, жалобы несиецифические. Сначала процесс протекает без каких-либо нарушений общего состояния здоровья или функций половых органов. С развитием его больные наблюдают быструю утомляемость, слабость, потливость, ухудшение общего состояния, периодическую или постоянную тупую ноющую боль внизу живота, иногда ощущение распирания живота и увеличение его размеров. Осложняется дыхание за счет появления экссудата в брюшной и плевральной полостях. Нарушается менструальный цикл по типу дисфункциональных маточных кровотечений. Уменьшается количество выделяющейся мочи. Возникают запоры. В раде случаев одним из признаков заболевания является увеличение живота. К сожалению, этот признак не всегда оценивается адекватно.

По данным пальпации, консистенция злокачественных опухолей яичника неоднородна, кистозная с участками солидизации, поверхность бугристая. В случае попытки сместить опухоль чувствуется болезненность. Подвижность опухоли часто ограничена из-за спаянности ее со смежными органами. На поздних стадиях заболевания пальпируется увеличенный в размере и инфильтрированный большой сальник, обнаруживаются метастазы в пупок, надключичную область (метастаз Вирхова), по брюшине заднего маточно-прямокишечного углубления.

Правильно выполненный гинекологический осмотр, часто дает достаточно полное впечатление относительно пальпируемой в малом тазу или брюшной полости опухоли и отношения ее к матке и придаткам. Больным, у которых характер заболевания остается неясным, приходится применять дополнительные методы исследования. В таком случае их проводят в определенном порядке с учетом осложнений, которые могут нарастать.

Дифференциальная диагностика. Для определения генеза опухолевидного образования в малому тазу и его связи с гениталиями из анамнеза следует уточнить: характер менструального цикла (меноррагии, метрорагии, альгодисменореи, ациклические кровотечения); употребление гормональных средств (с целью заместительной гормональной терапии (ЗГТ) или с целью контрацепции); наличие боли, ее локализация; повышение температуры тела, характер выделений из влагалища; возраст пациентки.

Пальпаторно можно обнаружить опухоль малого таза в случае, если она выходит за его границы. Тяжелее всего дифференцировать опухоли яичника и хронические воспалительные процессы. Во время дифференциальной диагностики обращают внимание на возраст больной. У молодых женщин, особенно у тех, которые только начали половую жизнь, чаще можно заподозрить воспалительный процесс. Только в 5% случаев рак яичников встречается в детском возрасте. У более старших - важно тщательным образом изучать анамнез (наличие воспаления яичников в прошлом, частота обострений, характер лечения и его эффективность, изменение характера жалоб за последнее время). Длительное консервативное лечение больных хроническими воспалительными процессами яичников и маточных труб, особенно в случае возникновения воспалительных пальпируемых образований нецелесообразно: во-первых, оно обычно неэффективно, поскольку в яичниках при таком условии в значительной мере превалируют процессы фиброза и склероза; во-вторых - изменения на фоне хронического аднексита являются благоприятным фоном для развития опухолей в яичниках и маточных трубах. Если хронические воспалительные образования, которые пальпируются, не поддаются консервативной терапии на протяжении 2-3 нед, то их лучше удалить, во избежание диагностических ошибок. Наличие гнойных, серозных обильных выделений из влагалища может свидетельствовать о том, что adnextumor воспалительного характера.

В случае выявления опухоли в малому тазу необходимо провести УЗИ, с помощью которого можно определить наличие самого опухолевого образования, его происхождение, структуру (кистозная, солидная или смешанная). Наличие папиллярных разрастаний и усиление васкуляризации свидетельствует о злокачественном новообразовании. Наличие жидкости в дугласовом пространстве необходимо дифференцировать с физиологической овуляцией и асцитической жидкостью в случае злокачественного процесса. Дифференцировать нормальную васкуляризацию органа от патологической можно с помощью допплеровской системы.

Опухоль придатков, которая состоит из кистозного и солидного компонентов, у женщин в возрасте более 40 лет должна настораживать относительно малигнизации, она требует углубленной диагностики. Диагностическая лапаратомия, если возможна, удаление опухоли, перитонеальная цитология, оментэктомия, биопсия парааортальных лимфоузлов необходимы для морфологической диагностики и определения стадии рака яичника.

Диагностика простых (функциональных) кист яичника обычно проста - достаточно бимануального исследования и сонографии. Определяется эластичной консистенции округлое образование с четкими контурами. В случае его увеличения или появления симптоматики можно применить заместительную гормонотерапию, которая прекратит образование новых функциональных кист и овуляцию. При неэффективности консервативного лечения необходима лапаратомия (лапароскопия). Объем операции зависит от возраста больной, интраоперационной интерпретации диагноза (визуальный осмотр, морфологическое исследование).

Тубоовариальную опухоль как следствие сальпингита нужно дифференцировать с раком маточной трубы. Тубоовариальная опухоль имеет тугоэластичную консистенцию, пальпируется по бокам от матки и стенок таза.

Поставить диагноз фибромиомы матки обычно несложно (бимануальное исследование, ультразвуковое исследование), трудности возникают в случае малоподвижных фибромиом больших размеров, которые охватывают малый таз и брюшную полость.

Под маской фибромиомы матки может прятаться такая злокачественная опухоль, как саркома. Быстрое увеличение матки должно всегда настораживать относительно злокачественных опухолей. Допустить наличие саркомы матки можно с помощью ультразвукового исследования. Кюретаж эндометрия не всегда может быть информативным. Нередко фибромиому матки тяжело дифференцировать с опухолью яичника. Особенно сложной бывает дифференциальная диагностика при условии интралигаментарного расположения, потому что опухоль яичника с маткой выглядит как единое целое. В таком случае опухоль яичника принимают за субсерозный фиброматозный узел. Поэтому в сложных для диагностики случаях нужно направлять женщину на дообследование (вплоть до диагностического чревосечения).

До лапаротомии необходимо провести рентгенологическое обследование желудка, кишечника, определить уровень СА-125, зондирование полости матки. Опухолевый маркер СА-125 в 80% случаев является положительным при наличии карциномы яичника. Однако нужно иметь в виду, что при наличии эндометриоза, некоторых заболеваний печени, инфекционных заболеваний, маркер может быть так же повышен.

Для исключения метастатических опухолей яичника (метастаз Крукенберга, метастаз рака молочной железы) необходимо провести тщательное исследование пищеварительного тракта, маммографию. Метастатические опухоли яичника обычно двусторонние, расположены выше дна матки (они как-будто тянутся к первичному очагу).

Опухолевое образование у пациенток с дисменореей, альгодисменореей свидетельствует об эндометриозе придатков. Терапия с помощью аналогов гонадотропных рилизинг-гормонов может привести к регрессии "шоколадных кист", но чаще все же применяется аднексэктомия.

Диагностика. Лабораторные исследования (общий анализ крови с определением лейкоцитарной формулы и количества тромбоцитов; биохимический анализ крови, который включает определение общего белка, мочевины и креатинина, билирубина, ферментов печени, глюкозы крови; серологический анализ крови с определением RW, резус-фактора, группы крови, австралийского антигена; общий анализ мочи; электрокардиограмма; определение уровня СА-125); гинекологическое, ректовагинальное исследование; раздельное диагностическое выскабливание матки с последующим гистологическим исследованием соскоба (при наличии кровянистых выделений из влагалища); ультразвуковое исследование органов брюшной полости и малого таза; рентгенологическое исследование органов грудной клетки; обследование органов пищеварительного тракта с целью исключения метастатического характера поражения яичников (фиброгастродуоденоскопия или рентгенологическое исследование желудка обязательны, колоноскопия или ирригоскопия - по показаниям); компьютерная и (или) магнитно-резонансная томография органов брюшной полости и малого таза выполняется по показаниям; больным в возрасте до 30 лет необходимо определение бета-хорионического гонадотропина и альфа-фетопротеина. Скрининг с помощью определения уровня опухолевого маркера СА-125 и влагалищное ультразвуковое исследование способствуют раннему выявлению рака яичника. Однако вопросы скрининга рака яичника находятся в фазе начального изучении весьма дискутабельна.

Необходимость рентгеноскопии и рентгенографии органов пищеварительного тракта при подозрении на опухоль яичника заключается в том, что в ряде случаев за опухоль яичника принимают новообразование, которое исходит из кишечника, или же опухолевое изменение в яичнике является метастатическим. По отношению к другим злокачественным опухолям метастатические составляют в среднем 20%. Они возникают в результате метастазирования злокачественных новообразований разной локализации лимфогенным, гематогенным или имплантационным путем. Чаще всего наблюдаются новообразования типа опухоли Крукенберга (метастазы опухолей пищеварительного тракта - желудка, кишечника, желчного пузыря, поджелудочной железы). Сравнительно частые метастазы в яичник и на фоне рака молочной железы. Нередко опухоли яичника вовлекают в процесс толстую кишку.

Решить вопрос о злокачественном характере опухолей яичника помогают рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки, с помощью которых можно найти метастазы, а в плевральной полости - экссудативную жидкость.

Определенное значение в выявлении опухоли яичника имеет лапароскопия. Этот метод эндоскопического исследования является одним из ведущих в диагностике опухоли яичника. Он позволяет определить первичную локализацию некоторых опухолей придатков и матки, осуществить дифференциальную диагностику патологических процессов в трубах, яичниках, матке и смежных органах, уточнить локализацию, размеры, анатомическую форму опухоли и взять биопсию для оценки ее гистологической структуры.

Диагностическая лапаротомия показана как завершающий этап обследования, когда все другие, менее травматичные методы не позволяют ни подтвердить, ни исключить диагноз злокачественного новообразования яичника. Важным является и то, что данная процедура в ряде случаев не только способствует постановке правильного диагноза, но и дает возможность определить место опухолевого поражения, его характер, а также провести радикальную операцию у подавляющего большинства больных.

Лечение. Опухоли, которые не принадлежат к эпителиальным, имеют отличия как в плане тактики лечения, так и относительно прогноза. Прогноз неэпителиальных опухолей более благоприятен, чем для собственно рака яичников.

В структуре эпителиальных злокачественных опухолей 42% составляют серозные карциномы, 15% - муцинозные, 15% - эндометриоидные и 17% - недифференцированные. Прогностическая значимость гистотипа опухоли в случае распространенного рака яичников на сегодня остается предметом дискуссии. Для раннего рака яичников менее всего благоприятным в плане прогноза является светлоклеточный гистотип, низкая степень дифференцировки опухоли.

Эпителиальные опухоли: серозные; муцинозные; эндометриоидные; светлоклеточные; смешанные эпителиальные; недифференцированная карцинома; эпителиальные неклассифицируемые.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС