Онкология, раковая опухоль / Диагностика рака легких

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Развитие рака легких
• Клиника рака легких
• Диагностика рака легких
• Хирургическое лечение рака легких
• Лучевое лечение рака легких
• Химиотерапия рака легких
• Профилактика рака легких
• Доброкачественные опухоли легких

ДИАГНОСТИКА РАКА ЛЕГКИХ

Диагностика рака легких. При установлении диагноза рака легких большое значение имеют все компоненты обследования больного - от сбора анамнеза и физикального обследования до рутинных и специальных методов обследования. В зависимости от клинических проявлений и анатомических особенностей роста опухоли применение тех или других диагностических методов проводится в определенной последовательности. Остановимся на обязательных и дополнительных методах обследования во время первичной и уточняющей диагностики рака легких.

Обязательные методы обследования:
1. Общеклиническое обследование.
2. Рентгенологическое исследование (стандартная рентгенография в двух проекциях, контрастирование пищевода, томография, компьютерная томография).
3. Бронхоскопическое исследование с биопсией.
4. Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов).
5. Трансторакальная биопсия опухоли (периферический рак).
6. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и забрюшинного пространства.
7. Лабораторная диагностика.

В случае мелкоклеточного рака к обязательным диагностическим процедурам также относят:
1. Компьютерную томографию головного мозга.
2. Биопсию костного мозга.
3. Сканирование костей.

Дополнительные методы обследования:
1. Рентгенологические (бронхография, ангиография, компьютерная томография головного мозга, костей и тому подобное).
2. Хирургические (биопсия периферических лимфатических узлов, торакоскопия).
3. Биопсия костного мозга.
4. Сканирование костей.

Подчеркнем, что применение того или иного диагностического метода не является догмой. Например, цитологическое исследование мокроты нецелесообразно, если процесс верифицирован во время бронхоскопии или биопсии лимфатического узла.

Рентгенологическая диагностика рака легких. Основным методом распознавания рака легких является рентгенологическое исследование, которое позволяет своевременно диагностировать это заболевание у 80% больных.

Для центрального рака легких характерно, в случае эндобронхиального роста опухоли, нарушение бронхиальной проходимости. Этот признак выражается развитием гиповентиляции соответствующего сегмента, доли или всего легкого, а с ростом опухоли - ателектаза. Гиповентиляция и ателектаз достаточно четко обнаруживаются на обзорных рентгенограммах в прямой и боковой проекциях. Диагностическое значение тени первичной опухоли в случае центрального рака незначительно, поскольку очень часто первичный опухолевый узел имеет небольшие размеры и обычно на рентгенограммах не дает изображения. В случае преимущественно эндобронхиального роста опухоль если достигает значительных размеров (до 3-4 см), начинает выявляться рентгенологически.

Томография в прямой, боковой и специальной проекциях дает достаточно полную информацию о состоянии бронхов. Она помогает обнаружить не только стеноз или окклюзию бронха, но и определить протяженность опухоли, состояние проксимального бронха, что очень важно как для установления диагноза и уточнения стадии заболевания, так и для выбора метода лечения, определения объема оперативного вмешательства.

Центральный рак необходимо дифференцировать от хронической пневмонии, туберкулеза, пневмосклероза, доброкачественных опухолей бронхов и тому подобного.

Периферический рак легких. Рентгенологические признаки, которые встречаются постоянно: наличие круглой тени в легких для опухолей, диаметр которых превышает 3-4 см.

Периферический рак размерами 1-2 см чаще представляет собой полигональную тень в легочной паренхиме, напоминая звездчатый рубец. Такая тень может обнаруживаться на фоне измененной или абсолютно нормальной легочной ткани.

Для периферического рака характерна нечеткость, размытость контуров тени. Опухолевая инфильтрация легочной ткани приводит к образованию вокруг узла своеобразной лучистости, что может обнаруживаться только в одном из краев новообразования. Полицикличноть контуров лучше всего выявляется на томограммах. На начальных стадиях заболевания тень чаще имеет вид инфильтрата, малоинтенсивная, состоит как-будто из 2-3 небольших облакообразных участков, которые сливаются, и только с ростом приобретает вид более однородного узла.

При наличии периферического рака легких может выявляться дорожка, которая соединяет ткани опухоли с тенью корня, обусловленная либо лимфогенным распространением опухоли-, либо перибронхиальным, периваскулярным ее ростом.

Периферический рак может проявляться стенозом или окклюзией бронха. С ростом опухоли в случае вовлечения в процесс субсегментарных или сегментарных бронхов возникает вентильный стеноз, гиповентиляция, а при полной окклюзии бронха - и ателектаз. В этот период клиническая и рентгенологическая картина периферического рака соот-ветствует картине центрального рака. В случае распада в опухолевом узле рентгенологическая картина может напоминать абсцесс легких.

Периферический рак рентгенологически следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, пороков развития, туберкуломы, ограниченного пневмосклероза, солитарного метастаза опухоли другой локализации, абсцесса, отдельных форм микозов, кист и тому подобного.

Цитологическое исследование мокроты является одним из первых диагностических мероприятий, которое применяется у больных с легочной патологией. Этот метод позволяет выявить даже ранний рак легких (carsinoma in situ). Высокая эффективность цитологии мокроты для выявления рака может быть достигнута только последовательным четырех-пятиразовым исследованием (ежедневным или с промежутками в 1-2 дня). Особенно ценно цитологическое исследование мокроты, полученной после бронхоскопии. В таком случае диагностика заболевания возрастает до 94% - центрального и до 83% - периферического рака. Преимущество метода заключается в том, что его можно применять амбулаторно.

Бронхоскопическая диагностика. Бронхоскопический метод исследования является одним из основных и обязательных методов диагностики рака легких. Ценность этого метода заключается в том, что он позволяет визуально исследовать трахею, главные, долевые, сегментарные и более мелкие бронхи, непосредственно видеть опухоль, дает возможность взять материал для морфологического подтверждения диагноза, уточнить гистологическую структуру опухоли. Морфологическая верификация возможна в 96-98% случаев.

Различают прямые и непрямые, анатомические и функциональные признаки рака легких. Прямые анатомические признаки:
1) бугристые, папилломатозные, опухолевые разрастания разнообразного размера и цвета;
2) различного вида инфильтрат слизистой оболочки в виде возвышения с гладкой и блестящей, бугристой, шершавой поверхностью;
3) сужение просвета бронха эксцентрического или концентрического характера с ригидностью стенок;
4) триада Икеды: инфильтрат с расширением сосудов, патологическое изменение слизистой оболочки, размытый рисунок хрящей.

Непрямыми анатомическими признаками рака легких являются симптомы, вызванные давлением опухоли на бронх извне, прорастанием ее в бронх или метастатическими лимфатическими узлами:
1) седлообразная, сплющенная шпора бифуркации трахеи;
2) уплотнение стенок бронхов, обусловлено инструментальной пальпацией;
3) дислокация начал сегментарных бронхов; 4) деформация и деструкция гребня межсегментарной и субсегментарной шпоры;
5) нечеткость рисунка хрящевых колец;
6) рыхлая, отечная, с локальной гиперемией кровоточивая слизистая оболочка.

Непрямые функциональные признаки рака: неподвижность стенок трахеи и бронхов, локальное выпячивание мембранозной части бронхов с одновременным ограничением респираторной подвижности, отсутствие видимой пульсации сосудов.

Прямые бронхоскопические признаки характерны для центрального рака с эндобронхиальным ростом и периферического - в случае прорастания бронхов, непрямые - для центрального рака с перибронхиальным ростом, периферического, который распространяется до стенок бронхов, метастазов в бронхолегочные и средостенные лимфатические узлы.

Внедрение прямой катетеризации мелких бронхов под рентгенологическим контролем с аспирацией бронхиального содержимого для цитологического исследования и получением соскобов ткани опухоли (брашбиопсия) позволило значительно повысить диагностическую результативность метода.

Трансторакальная пункция под рентгенологическим контролем с морфологическим исследованием пунктата является информативным методом дифференциальной диагностики, позволяющим верифицировать диагноз у абсолютного большинства больных периферическим раком.

Когда совокупность результатов обследования больного не позволяет как абсолютно точно диагностировать, так и исключить рак легких, то завершающим этапом и единственным методом морфологической диагностики является торакотомия (которая может быть одновременно диагностической и лечебной).

С целью выбора наиболее рационального метода лечения больного раком легких необходимо знать степень распространения опухолевого процесса на средостение с определением состояния лимфатических узлов. Определяют его с помощью рентгенологического исследования, компьютерной томографии, ангиографии, радионуклидных методов диагностики, бронхоскопического исследования с использованием транстрахеобронхиальной пункционной биопсии, а также хирургических методов исследования - медиастиноскопии и парастернальной (передней) медиастинотомии.

Выявление отдаленных метастазов, особенно у больных с так называемыми операбельными формами рака легких, является одной из важных задач диагностики. Метастазы рака легких чаще локализуются в печени, надпочечниках, почках, костях и головном мозге, реже - в других органах. Распространенное метастазирование наиболее характерно для недифференцированных форм рака легких. Для выявления метастазов рака легких в органах брюшной полости и забрюшинном пространстве используют ультразвуковую эхолокацию, пункционную биопсию печени (в том числе под контролем лапароскопа), компьютерную томографию, а также лапароскопию и диагностическую лапаротомию.

Во время диагностики метастазов рака легких в головном мозге так же как и клиническая симптоматика имеют значение гаммаэнцефалография и сцинтиграфия, церебральная ангиография, пневмоэнцефалография, вентрикулография, эхолокация. Наиболее информативна компьютерная томография.

Для выявления метастазов в костях более всего эффективны радионуклидные методы или MP-томография, поскольку рентгенологические признаки наблюдаются на поздних сроках.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС