Онкология, раковая опухоль / Рак шейки матки

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак шейки матки

РАК ШЕЙКИ МАТКИ

Эпидемиология. В настоящее время рак шейки матки занимает первое место среди гинекологического рака у женщин в возрасте до 50 лет, каждая четвертая женщина репродуктивного возраста имеет патологию шейки матки.

Среди злокачественных опухолей у женщин в мире рак шейки матки занимает второе место как по частоте, так и по смертности. Ежегодно определяется более 450000 новых случаев этого заболевания, причем преимущественно у лиц, которые имеют низкое социально-экономическое состояние как в развитых, так и в развивающихся странах. Рак шейки матки является самым распространенным видом злокачественных опухолей у женщин в развивающихся странах, за исключением Северной Африки, стран Карибского бассейна, Южной Африки и Полинезии, где это заболевание занимает второе место после рака молочной железы, и в Китае и странах Восточной Азии (за исключением Японии), где он занимает второе месте после рака желудка.

Заболеваемость раком шейки матки в целом снижается, однако четко прослеживается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин в возрасте до 40 лет и особенно в возрастной группе до 29 лет. Самыми весомыми факторами риска являются раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, ранние первые роды и беременность, мужской фактор (влияние смегмы и спермы), курение, низкий социально-экономический уровень жизни, низкая половая гигиена.

Клиника. Патогномонических симптомов на начальных стадиях рак шейки матки не имеет. Осмотр проводится в зеркалах, также проводится бимануальное ректовагинальное исследование Позже клиническая симптоматика определяется контактными кровянистыми выделениями из влагалища, меноррагией, альгодисменореей и болью в малому тазу. Распространение опухолевого процесса происходит преимущественно лимфогенно, реже - гематогенно. По форме роста рак шейки матки может быть экзофитным, эндофитным и смешанным.

Основные методы диагностики - кольпоскопические, цитологические, гистологические - имеют решающее значение в диагностике рака шейки матки.

В последние годы предложены высокотехнологические проекты, которые включают тестирование ДНК вируса папилломы человека, в частности, полимеразная цепная реакция для идентификации высокоонкогенных типов вирусов. Частота выявления ДНК вируса папилломы человека в случае внутриэпителиального рака шейки матки достигает 93%. Тестирования ДНК вируса папилломы человека могут в скором будущем в развитых странах заменить Рар-тест.

С целью определения распространенности опухолевого процесса выполняют:
> ультразвуковую эхографию внутренних гениталий и других органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов таза и поясничного отдела, мочевыводящих путей;
> рентгенологические исследования органов грудной клетки;
> цистоскопию;
> ректороманоскопию;
> при необходимости - компьютерную томографию, эксреторную урографию, радиоизотопное исследование функции почек, ирригоскопию.

Морфологические виды опухоли: плоскоклеточный рак (ороговевающий, неороговевающий), бородавчатый, кондиломатозный, переходно-клеточный.

Плоскоклеточный рак составляет около 70% случаев, аденокарцинома - 20%, низкодифференцированный рак - 10%.

Лечение. Начиная лечение начальных форм рака шейки матки, необходимо иметь правильный гистологический диагноз, получить полную информацию о гинекологическом и наследственном анамнезе, знать планы пациентки относительно репродукции. Основной принцип, по которому должна формироваться программа лечения в случае начальной стадии рака шейки матки, - оптимально-радикальное, но максимально функционально-щадящее лечение.

Основными методами лечения инвазивного рака шейки матки являются: хирургический, комбинированный и сочетанный лучевой.

Хирургические вмешательства, выполненные по поводу инвазивного рака шейки матки, классифицируются по пяти типам:
I тип - экстрафасциальная экстирпация матки;
II тип - модифицированная радикальная экстирпация матки, включает удаление медиальной половины кардинальных и крестцово-маточных связок;
III тип - радикальная экстирпация матки, предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза (в США в случае инвазивного рака шейки матки чаще всего выполняется именно эта операция);
IV тип - расширенная радикальная экстирпация матки - удаляют периуретральные ткани, проводят резекцию верхней пузырной артерии и три четверти влагалища;
V тип - частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется в случае прорастания опухоли в мочевой пузырь.

Комбинированное лечение назначают с учетом риска развития местно-регионарных рецидивов, которое связано с наличием неблагоприятных прогностических критериев.

Использование повышенных доз облучения во время проведения лучевой терапии рака шейки матки IB ПА стадий приводит к повреждению тканей и органов малого таза, что, в свою очередь, лимитирует последующее увеличение дозы облучения. В связи с этим с начала 70-х годов XX ст. интенсивно изучается возможность внедрения в клиническую практику химиотерапевтического лечения и его сочетания с лучевой терапией и (или) хирургическим лечением. Проведенные исследования показали, что цитостатики усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарации ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, которые наиболее чувствительны к лучевому действию. Также было отмечено, что цитостатики уменьшают количество опухолевых клеток, которые находятся в фазе покоя, и способствуют девитализации резистентных к лучевой терапии опухолевых клеток, которые находятся в гипоксии.

Обнаружено, что опухоль бывает более химиочувствительной до лучевой терапии или операции. В связи с этим уменьшение объема опухоли за счет предшествующей химиотерапии может привести к увеличению эффективности лучевой терапии или способствовать повышению возможности хирургического удаления опухоли со значительным снижением риска интраоперационной диссеминации опухолевыми клетками. В то же время возможности химиотерапии при данной опухолевой локализации ограничены в связи с резистентностью к медикаментозному лечению плоскоклеточных форм рака, кроме того, полученные мировыми учеными противоречивые результаты лечения свидетельствуют о необходимости прекращения на современном этапе употребления цитостатиков до лучевой терапии.

На сегодняшний день общепризнанным стандартом в комбинированном лечении больных с местнораспространенным раком шейки матки стадий ПВ, III, IVA является химиолучевое лечение.

Химиолучевая терапия в случае метастатического и (или) рецидивного рака шейки матки. В данном лечении нуждаются больные с IV стадией, которые имеют отдаленные метастазы или рецидивы заболевания после ранее проведенного радикального лечения. Прогноз - неблагоприятный, и потому для данной категории больных основным видом лечения является системная паллиативная химиотерапия или лучевой метод. На современном этапе условным стандартом в случае проведения химиотерапевтического лечения остаются схемы с препаратами платины.

Обобщая анализ лечебной помощи больным раком шейки матки, следует отметить, что с позиции обеспечения сохранения жизни единственной своевременно обнаруженной стадией заболевания можно признать только первую. Поскольку среди госпитализированных больных она составляет не более чем 18%, то резерв усовершенствования результатов лечебной помощи заключается в улучшении ранней диагностики. Достаточно высокий удельный вес III и IV стадии позволяет оценить имеющуюся ситуацию как относительно неблагоприятную, что требует сдвига акцента на выявление опухолей на более ранних стадиях.

Прогноз. Решающим значением для прогноза заболевания является степень распространения процесса и агрессивность опухоли (дифференцировка). Пятилетняя выживаемость в случае IA стадии составляет 98%, IA2B1 - 85%, IB2 -68%, II - 60-65%, III - 25-48%, IVA - 18%, IVB стадии - 5%.

В связи с многообразием методов лечения рака шейки матки трудностями выбора наиболее оптимального варианта из множества тех, что имеются и сложностями его осуществления, больные данной категории должны находиться в специализированных онкологических стационарах, которые имеют в распоряжении необходимые диагностические, радиотерапевтические установки и надлежащий арсенал цитостатических средств. Лечебные учреждения данного профиля должны быть укомплектованы квалифицированными кадрами, которые обладают опытом выполнения сложных оперативных вмешательств, лучевой терапии и химиотерапевтических методов лечения.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС