Онкология, раковая опухоль / Хирургическое лечение сарком мягких тканей

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Опухоли мягких тканей
• Формы сарком мягких тканей
• Клиника сарком мягких тканей
• Диагностика сарком мягких тканей
• Хирургическое лечение сарком мягких тканей
• Химиотерапия сарком мягких тканей
• Лучевая терапия сарком мягких тканей
• Лечение рецидивов и метастазов сарком мягких тканей
• Реабилитация больных с саркомами мягких тканей

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ САРКОМ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Различают три основных вида хирургических вмешательств в случае мягкотканных сарком:

1. Так называемое широкое иссечение, которое в действительности является эксцизионной биопсией, не обеспечивает радикального удаления опухоли. Опухоль удаляют, отступив до 3 см от ее края, в пределах одного анатомического региона. При таком подходе в ране остаются те ткани, которые могут содержать клетки опухоли в случае мультицентричного роста и в результате способности сарком распространяться вдоль фасций и мышечных волокон, сосудистых и нервных ветвей. Как разновидность широкого иссечения применяют удаления опухоли; такая операция проводится в случае сарком головы и шеи, забрюшинного пространства. Применение этих операций предопределено невозможностью радикального удаления опухоли в связи с близким расположением магистральных сосудов, нервов и жизненно важных органов.

2. Радикальная органосохраняющая операция. Удаляют опухоль и прилегающие ткани единым блоком с учетом фасциальнофутлярной анатомической зональности. Например, втянутые в процесс мышцы удаляют полностью, пересекая их возле мест прикрепления. В случае выхода опухоли за пределы анатомического футляра удаляют, при необходимости, фрагменты сосудов, костей, сухожилий. Это оперативное вмешательство по радикальности приближается к ампутации конечностей (в случае локализации опухоли на конечностях). Однако конечность можно сохранить, прибегая при необходимости к пластическим операциям на сосудах и нервах, костях и суставах (ангиопластика сосудов, пластика нервных стволов, краевые и сегментарные резекции костей; удаление или резекция одной с пары костей: лучевой, локтевой и тому подобное, эндопротезирование суставов).

3. Ампутация, экзартикуляция. В случае размещения опухоли в дистальных отделах конечностей, например, на голени, предплечье, ступне, кисти, где объем мягких тканей незначителен и радикально удалить опухоль во время органосохраняющей операции невозможно, выполняют ампутацию, а при необходимости экзартикуляцию. В случае сарком тазового и плечевого пояса прибегают к таким расширенным вмешательствам, как подзвдошнобрюшная и межлопаточногрудная ампутация, резекция половины таза и плечевого пояса. Эти оперативные вмешательства применяют в случае невозможности выполнения более простого удаления опухоли.

Независимо от выбора варианта оперативного вмешательства в случае сарком рекомендуют придерживаться ряда правил:
1. Вместе с опухолью нужно удалить место предыдущей биопсии.
2. Удаление саркомы следует выполнять без обнажения опухоли во время оперативного вмешательства, иначе это может способствовать рассеиванию опухолевых клеток и повышению частоты местных рецидивов.
3. Не рекомендуют удалять регионарные лимфатические узлы, если не верифицировано их метастатическое поражение.

Рецидивы после простого иссечения опухоли развиваются в 80-100%, после "широкого иссечения" - в 60%, после радикальной органосохраняющей операции в 15-20%, после ампутации и экзартикуляции приближаются к нулю.

Таким образом, операция в объеме простого иссечения опухоли является нерадикальной и неприемлемой у абсолютного большинства больных, поэтому ее не рекомендуют к применению. В тех случаях, когда простое иссечение проводят из-за ошибочного диагноза доброкачественной опухоли, необходима операция с повторным высеканием тканей в более широких границах. Однако даже выполнение ампутаций и экзартикуляций не исключает возможности возникновения рецидива.

Комбинированное лечение (предоперационное облучение с последующей операцией) обеспечивает больший радикализм оперативного вмешательства, позволяет выполнить радикальную операцию тогда, когда без предоперационного облучения такая операция была бы быть невозможна. Однако хирургический этап при данном варианте комбинированного лечения имеет свои особенности, и в случае его проведения следует придерживаться определенных правил.

В первую очередь не является правильным ориентирование на размеры опухоли после облучения, которые становятся значительно меньше на фоне эффективной лучевой терапии. Хирург должен видеть больного до начала лучевой терапии и планировать иссечение опухоли, исходя с ее начальных размеров.

В случае комбинированного лечения может увеличиваться количество послеоперационных осложнений, что связано с некротизированием нормальных тканей, которые попали в зону облучения. Непосредственно в послеоперационный период под кожей и в глубине тканей образуются асептические некрозы, которые являются причиной нагноения ран.

Решая вопрос о радикальном удалении саркомы мягких тканей, которая интимно связана с магистральными сосудами (бедренная артерия, вена, аорта, нижняя полая вена и тому подобное), необходимо проводить ангиографическое исследование сосудов, компьютерную томографию данного участка или доплерографию кровотока. Полученные данные позволят планировать оперативное вмешательство с привлечением сосудистых хирургов для пластики сосудов. В том случае, когда опухоль муфтоподобно охватывает сосуды, пластическую операцию выполнить сложно. Тогда решают вопрос о формировании обходного сосудистого шунта, а опухоль можно будет удалить в одном блоке с сосудами.

Самой частой и грубой ошибкой является легкомысленное отношение врачей общей сети к мягкотканным опухолям и пренебрежению необходимым комплексом обследований, поспешность выполнения операции, по большей части под местной анестезией, в виде вылущивания опухоли. Такая тактика приводит к прогрессированию заболевания.

Склонность сарком к инфильтративному росту хорошо известна. Потому отступать от видимых границ опухоли необходимо не меньше чем на 3-5 см. Уменьшение границ тканей, которые удаляются, приводит к возникновению рецидива.

Вообще важно отметить, что лечение сарком мягких тканей имеет комплексный характер, предопределенный спецификой заболевания; исключительно хирургический метод применяется редко. Однако, хирургическое лечение остается ведущим в схеме комплексной терапии и от него больше всего зависит результат лечения.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС