Онкология, раковая опухоль / Клиника рака желудка

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак желудка
• Этиология - причина болезни рака желудка
• Пути распространения рака желудка
• Клиника рака желудка
• Профилактика рака желудка
• Диагностика рака желудка
• Дифференциальная диагностика рака желудка
• Лечение рака желудка
• Лучевая терапия рака желудка
• Химиотерапия рака желудка
• Иммунотерапия рака желудка
• Прогноз и отдаленные результаты рака желудка
• Реабилитация больных раком желудка

КЛИНИКА РАКА ЖЕЛУДКА

Невзирая на значительные успехи теоретической и практической онкологии, остается много неясного в проблеме рака желудка. Например, частота возникновения и биологические особенности рака желудка на Востоке и Западе существенно отличаются. В Японии Рак желудка встречается часто, значительный процент заболеваний диагностируется на ранних стадиях, а отдельные результаты его лечения являются одними из лучших в мире. В Европе Рак желудка встречается не так часто, диагностируется на более поздних стадиях и характеризуется значительно хуже прогнозом. Заболеваемость раком желудка остается традиционно высокой, хотя в последние годы прослеживается тенденция к снижению показателей заболеваемости. В России эта патология достигает до 41 больных 100 тыс. населения, в Японии - 59, Финляндии - 49, США - 7,2. На протяжении XX ст. смертность от рака желудка уменьшилась с 20 до 5 на 100 тыс. населения.

Приблизительно у 20-30% больных раком желудка во время первичного обращения уже ясно, что радикальное лечение невозможно из-за распространенности процесса. Приблизительно у такого же количества больных это становится понятным во время операции. Только 20-30% больных могут быть радикально прооперированными, а возможность прожить свыше 5 лет имеют только 3-5 больных из ста.

На этапе диагностики рака желудка возникают такие задачи: выявление опухоли на начальной стадии; выявление опухоли в стадии, когда возможно ее радикальное удаление; точная оценка распространения опухоли с целью выбора адекватного и эффективного лечения.

Начальные формы рака желудка можно обнаружить только во время проведения скрининга всего населения или групп с высокой вероятностью возникновения данной патологии. Наибольший опыт скрининга из выявления рака желудка имеет Япония. За период 1960-1985 гг. с этой целью было обследовано 5161876 человек. Рак желудка был обнаружен в 0,12%(6240). У 98,1% обнаруженных удалось выполнить радикальное оперативное вмешательство, причем в 47,1% пациентов рак был ди-агностирован на ранней стадии. Однако для большинства стран японский опыт скрининга является нецелесообразным из-за низкой заболеваемости раком желудка или из-за высокой стоимости, и потому экономически недоступным.

К сожалению, начальные формы рака желудка не имеют каких-либо свойственных только им признаков. Симптоматика отвечает клинической картине тех заболеваний (хронический гастрит, язвенная болезнь, полипы желудка), на фоне которых возникла злокачественная опухоль.

В случае развития рака на фоне хорошего самочувствия наблюдается постепенное, иногда с короткими ремиссиями нарастание симптоматики. В случае развития опухоли на фоне предыдущего заболевания, больные жалуются на усиление симптомов, которые наблюдались ранее. Изменение характера симптомов, которые приобрели уже привычное для больного течение, является очень тревожным сигналом. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество - раковое заболевание.

Боль в животе - характерный симптом рака желудка, однако он редко бывает начальным признаком болезни. Часто только через многие месяцы после проявлений желудочного дискомфорта присоединяется боль. У больных раком желудка наблюдается ноющая, тупая, разнообразной интенсивности, чаще всего незначительная, не связанная с употреблением еды, которая не имеет периодичности и сезонности, боль в эпигастральной области. Это отличает ее от боли при язвенной болезни и хроническом гастрите. В случае рака кардии одним из первых проявлений может быть боль в левой половине грудной клетки, которая симулирует приступы стенокардии, которая может послужить поводом для диагностической ошибки. При вовлечении в опухолевый процесс поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки боль значительно усиливается и иррадиирует в спину, имеет опоясывающий характер. Разнообразие болевого синдрома зависит от: 1) размеров опухоли, 2) наличия или отсутствия язвы, 3) явлений перигастрита и распространения опухоли на соседние органы.

Сравнительно длительное развитие опухоли без местных симптомов относят к так называемым немым формам болезни, и встречается в 2-3% всех случаев рака желудка. Скрытый рак желудка иногда обнаруживает себя отдаленными метастазами без каких-либо "желудочных" жалоб. При наличии эндоскопической техники ранние и "немые" формы рака желудка полностью становятся визуальной локализацией. Отсутствие патогномонических симптомов раннего рака полностью компенсировано наличием патогномоничных симптомов отдаленных метастазов, наличие которых никак не связано с размером опухоли. Необходимо помнить, что каждого больного или больную при наличии у них рака желудка нужно тщательным образом дообследовать на наличие или отсутствие метастазов: в надключичные лимфатические узлы слева - метастазы Вирхова, в яичники - метастазы Крукенберга, в Дутласово пространство - метастаз Шнитцлера или в пупок - метастаз сестры Мэри Джозеф. В случае метастазирования в печень, последняя пальпируется увеличенной, бугристой. Во время пальпации живота необходимо обращать внимание на наличие или отсутствие асцитической жидкости.

Почти 10-12% наблюдений острых желудочных кровотечений - это кровотечения ракового генеза. У каждого шестого умершего в результате желудочно-кишечного кровотечения на аутопсии обнаруживают рак желудка. Авторы указывают, что большинство кровотечений наблюдаются в поздних стадиях заболевания (при распаде опухоли).

В целом полиморфизм клинических проявлений рака желудка зависит от многих причин, главными из которых является: форма и локализация опухоли в желудке, строение и скорость развития новообразования, стадия процесса, развитие осложнений, темпы метастазирования. Влияние каждого из этих факторов может по-разному отражаться на развитии симптомов, усиливая проявление одних, уменьшая или вполне перекрывая другие. Все это в конечном итоге изменяет клиническую картину заболевания. Длительность времени от появления первых симп-томов к обращению больных раком желудка в поликлинику разнообразная, но приблизительно 65% больных обращаются за медицинской помощью через 3 месяца после появления симптомов.

Вторым по значению среди местных проявлений является диспептический синдром, который находится в прямой зависимости от локализации первичной опухоли. Чаще всего диспептический синдром наблюдается на фоне опухолей нижней трети желудка, когда в результате стеноза привратника нарушается эвакуация еды.

С ростом опухоли и развитием стеноза выходного отдела желудка отрыжка воздухом с неприятным запахом и едой заменяется рвотой принятой пищей, застойным желудочным содержимым. Позже присоединяются общие симптомы, связанные с дисбалансом водно-электролитного и белкового обменов.

Рак тела желудка долгое время может протекать без выраженных местных признаков. На первый план выступают расстройства общего характера. При условии изъязвления опухолей этой локализации, может наблюдаться субфебрильная температура, а в случае опухолей малой кривизны одним из первых проявлений нередко бывает желудочное кровотечение.

Дисфагия - симптом, наиболее характерный для рака, который локализуется в кардиальном отделе желудка, но он не может считаться ранним проявлением заболевания. Дисфагия часто сопровождается слюнотечением, которое в ряде случаев может предшествовать дисфагии.

Рак дна желудка, нередко достигая больших размеров, долгое время остается "немым". Боль появляется в случае распространения опухоли на соседние ткани.

При наличии рака желудка у 20-25% больных развивается железо дефицитная анемия. Причинами анемии (наряду с возможной хронической кровопотерей) является гемолизирующее влияние продуктов распада опухоли, угнетение гемопоеза в результате атрофии слизистой оболочки желудка, отсутствие соляной кислоты и потеря желудком способности производить антианемический фактор Кастла.

Известно, что желудок в организме играет значительную роль не только как орган пищеварения, но и как орган, который принимает участие в обмене веществ (углеводного, электролитного и тому подобное). Желудок и пищеварительный тракт в целом принимают участие в регуляции кислотно-щелочного равновесия, в процессе кроветворения и усвоения организмом основных гемопоэтических веществ - витамина В12, железа, меди, кобальта и тому подобное.

Чаще всего рак желудка проявляется потерей массы тела, особенно если сопровождается стенозом привратника. С прогрессированием опухолевого процесса усиливается выраженость клинических проявлений заболевания. У отдельных больных со злокачественными новообразованиями желудка в результате интоксикации, распада опухоли наблюдается гипертермия.

Пальпаторное обнаружение образования в эпигастральной области является важным местным признаком опухоли желудка. В 80-87% больных в таких случаях удается сделать радикальную операцию, однако обычно речь идет об опухолях, которые локализуются в нижней трети желудка и смещаются во время пальпации. Если же опухоль локализуется в левом подреберье и неподвижная, то операбельность является сомнительной.

Среди разнообразных клинических атипических форм рака желудка выделяют:

I. Анемическая форма. Характеризуется гипохромной анемией, наблюдается в случае екзофитных опухолей.
II. Фебрильная форма характеризуется немотивированной постоянной лихорадкой.
III. Ентероколитическая форма сопровождается поносом.
IV. Рак кардиального отдела желудка протекающий под маской ишемической болезни сердца.
V. Метастатическая форма рака желудка проявляется отдаленными метастазами раньше, чем основной опухолью:
   1. Асцитическая форма.
   2. Печеночная форма (увеличение печени, желтуха).
   3. Другие формы рака желудка.
VI. Бессимптомный рак желудка встречается редко (1-2%). Только детальное исследование больного может обнаружить его признаки.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС