Онкология, раковая опухоль / Лечение рака прямой кишки

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Этиология - причина болезни рака прямой кишки
• Экзофитные и эндофитные формы рака прямой кишки
• Распространение рака прямой кишки
• Клинические проявления рака прямой кишки
• Диагноз рака прямой кишки
• Дифференциальный диагноз рака прямой кишки
• Лечение рака прямой кишки
• Прогноз рака прямой кишки

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРЯМОЙ КИШКИ

В настоящее время при раке прямой кишки применяют комбинированный и комплексный методы лечения.

Хирургическое лечение является основным методом и может быть радикальным, паллиативным или симптоматическим. Радикальные методы подразделяются на простые, расширенные и комбинированные. Хирургическое лечение может быть применено как самостоятельно, так и в комбинации, с каким-либо другим видом лечения, например, лучевым или химиотерапевтическим.

Выбор метода лечения зависит в первую очередь от стадии заболевания, локализации процесса, его формы роста и гистологической структуры новообразования, возраста и пола больного.

Стадия 0 - локальное иссечение или простая полипэктомия, транасанальная демукозация при невозможности выполнения локального иссечения, внутриполостная лучевая терапия.

Стадия I. Верхнеампулярный отдел - передняя резекция прямой кишки, если размеры экзофитной опухоли менее Зсм, при выраженной сопутствующей патологии у больных преклонных лет - локальное трансанальное иссечение опухоли с последующей лучевой терапией. Середнеампулярный отдел - в случае возможности использования сшивающих аппаратов - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии данного оборудования - брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной или нисходящей кишок.

Нижнеампулярный отдел - при наличии сшивающих аппаратов - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии данного оборудования - брюшно-анальная резекция прямой кишки с демукузацией анального канала с низведением сигмовидной или нисходящей кишок.

Стадия II. При локализации опухоли в средне- и верхнеампулярном отделе, если возможно, наложение аппаратного шва - передняя (или низкая передняя) резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В случае расположения опухоли в нижнеампулярном отделе прямой кишки при отсутствии прорастания опухоли в анальный сфинктер, если возможно, наложение аппаратного шва - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с демуко-зацией анального канала с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В послеоперационном периоде показано проведение адъювант-ной химиотерапии.

Если опухоль врастает в анальный сфинктер, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки по Кеню-Майлсу, дополненная адъювантной химиотерапией.

Стадия III. Предоперационная лучевая терапия. При отсутствии прорастания опухоли в анальный сфинктер, если возможно, наложение аппаратного шва - низкая передняя резекция прямой кишки, при отсутствии сшивающих аппаратов - брюшно-анальная резекция прямой кишки с выведением сигмовидной или нисходящей кишок. В послеопе-рационном периоде показано проведение адъювантной химиотерапии.

Стадия IV. Симптоматические и паллиативные операции: обструктивная резекция по Гартману, операция Микулича, реканализация опухоли, наложение колостомы. Паллиативные курсы химиолучевой терапии. Симптоматическое лечение.

При локализации опухоли в анальном канале:

Стадия 0. Хирургическое удаление опухоли (резекция) применяется при условии поражения перианального участка без прорастания в анальный сфинктер.

Стадия I. Широкое иссечение в случае небольших опухолей перианальной зоны и анального канала без прорастания в сфинктер. Широкое иссечение опухоли с лучевой терапией при наличии опухолей периа-нальной зоны и анального канала с прорастанием в сфинктер у больных с тяжелой сопутствующей патологией. Лучевая терапия - фракционная доза от 1,8 до 3-4 Гр, суммарная очаговая доза колеблется от 45 до 70 Гр. Поля облучения включают билатеральные участки паховых областей, зону ануса и параректальную клетчатку. Радикальная резекция - брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлсу в случае удовлетвори-тельного состояния больного и неэффективности неоперативных видов лечения.

Стадия II. Широкое иссечение опухоли + лучевая терапия в случае опухолей перианальной зоны и анального канала без прорастания в сфинктер.

Брюшно-промежностная экстирпация по Кеню-Майлсу - в случае неэффективности неоперативных видов лечения.

Стадия ША, стадия IIIB. Брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки + лимфаденэктомия по Дюкену- Мельникову + химиолу-чевая терапия.

Стадия IV. Паллиативные операции, паллиативная лучевая терапия, паллиативная химиотерапия, симптоматическое лечение.

Из радикальных операций чаще применяется низкая передняя резекция прямой кишки и наложение аппаратного шва. Современные сшивающие (степлерные) аппараты в руках опытного хирурга позволяют накладывать анастомозы даже на высоте Зсм от сфинктера. Другой сфинк-терсохраняющей операций является брюшно-анальная резекция с выведением сигмовидной кишки через сфинктер, которая предусматривает удаление прямой кишки вместе с тазовой жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, но с сохранением сфинктера. Для этого культю прямой кишки с мобилизованным к подкожной части сфинктера анальным каналом эвагинируют на промежность, мобилизованную сигмовидную или нисходящую кишку проводят через растянутый анус и анастомози-руют с мобилизованной культей прямой кишки со стороны промежности. К брюшно-анальным резекциям прямой кишки относят также операцию с выведением поперечной ободочной кишки. В таком случае удаляют прямую и сигмовидную кишку с нижним отделом нисходящей с удалением жировой клетчатки и брыжеечных лимфатических узлов с пе-ревязкой нижнебрыжеечных сосудов.

Операцию Гартмана выполняют у ослабленных больных и у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии локализации опухоли в верхнеампулярном отделе прямой кишки. Во время этой операции проводится резекция сигмовидной и прямой кишок с удалением регионарных лимфатических узлов и выведением противоестественного заднего прохода в левой боковой области живота, но без удаления всей прямой кишки. Культя прямой кишки, которая осталась, вшивается и погружается в полость малого таза.

Все эти операции в большинстве случаев проводятся в типичном варианте, однако в некоторых случаях, например, в случае прорастания опухоли в мочевой пузырь, заднюю стенку влагалища, предстательную железу, семенные пузырьки, эти операции расширяют и делают резекцию отмеченных органов (комбинированные операции). В некоторых случаях выполняют экстирпацию матки, резекцию петель тонкой кишки и тому подобное. В последние годы активно изучается целесообразность использования криохирургии в лечении рака прямой кишки. Однако широких мультицентровых исследований относительно этой проблемы на данное время не проведено.

Если есть сомнения относительно радикальности выполненной операции, в послеоперационном периоде проводят лучевую терапию. К симптоматическим операциям по поводу рака прямой кишки относят формирование противоестественного двухствольного заднего прохода. После формирования противоестественного заднего прохода больным проводят дистанционную лучевую терапию, которая предназначена для уменьшения болевого синдрома, регрессии опухоли и возобновления минимальной проходимости прямой кишки. Сочетание внешнего и внутриполостного облучения часто дает возможность задержать последующее развитие опухоли и в ряде случаев продлить жизни больного на относительно длительное время.

Аденокарцинома прямой кишки относительно радиорезистентна, большая чувствительность к облучению замечена в случае плоскоклеточной формы рака.

Предоперационную лучевую терапию проводят по интенсивно концентрационной методике. Применяют теле-гамматерапию статическими или подвижными методами.

Химиотерапия в случае рака прямой кишки еще не нашла широкого применения, хотя и существуют попытки комплексного оперативно-химиотерапевтического влияния на опухоль и ее метастазы. Особенно полезно такое сочетание в том случае, когда во время лапаротомии обнаружены солитарные метастазы в печень и(или) парааортальные лимфати-ческие узлы. В таких случаях удаление первичной опухоли с последующей химиотерапией продлевает жизнь больным.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС