Онкология, раковая опухоль / Лечение рака молочной железы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Факторы риска развития рака молочной железы
• Клиника рака молочной железы
• Диагностика рака молочной железы
• Лечение рака молочной железы
• Химиотерапия рака молочной железы
• Гормонотерапия рака молочной железы
• Лучевая терапия рака молочной железы
• Диспансерное наблюдение и реабилитация

ЛЕЧЕНИЕ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Комплексное лечение больных раком молочной железы предусматривает использование хирургического метода, лучевой терапии, химиотерапии и гормонотерапии. В последние годы появилась возможность применять моноклональные антитела (герцептин и тому подобное).

Хирургическое лечение рака молочной железы. Эволюция хирургического лечения рака молочной железы прошла путь от расширения объема удаления ткани молочной железы и регионарных лимфатических узлов до постепенного уменьшения объемов удаления молочной железы с опухолью и регионарных лимфатических узлов. Такое направление научных поисков было обосновано представлениями хирургов о возможности с помощью оперативного вмешательства вылечить данную патологию и о поэтапном развитии рака молочной железы: от опухоли - до метастазов в лимфатические узлы и отдаленных метастазов. Основоположником такой концепции был В.Холстед, который в 1894 г. обосновал объемы хирургического вмешательства для радикального лечения рака молочной железы. Операция предусматривала моноблочное удаление молочной железы с большой и малой грудными мышцами и клетчаткой с лимфоузлами подмышечной, подлопаточной и подключичной областей. Таким образом, мастэктомия при отсутствии отдаленных метастазов рассматривалась как радикальная операция, которая предусматривает полное выздоровление и длительную выживаемость. До В.Холстеда еще много других хирургов, в том числе и отечественных, развивали положение целесообразности типичной мастэктомии для радикального лечения рака молочной железы, которые отображены в трудах М. Severinus (1580-1656), F. Le Dran (1757), C.Moore (1867), Yolkmann (1875), Ю.К.Шимановского (1865), М.И.Студентского (1878) и др. Но большинством онкологов В.Холстед признается как автор наиболее четкого обоснования радикальной мастэктомии. Длительное время это была общепризнанная стандартная операция. Однако оценка результатов выживаемости больных была неутешительной - общая 5-летняя выживаемость составляла 30-40%. Это свидетельствовало о необходимости поисков новых, более эффективных оперативных вмешательств. Существенным недостатком мастэктомии оставался постмастэктомический синдром. Частота развития лимфостазов и контрактур плечевого сустава достигали 60%.

В 1932 г. D.Patey в первый раз выполнил модифицированную радикальную мастэктомию, которая благодаря сохранению большой грудной мышцы характеризовалась снижением частоты развития послеоперационных осложнений. Но качество жизни прооперированных больных на то время не очень волновало хирургов. Отдавали преимущество качеству операций и выживаемости больных.

В 50-х гг. прошлого века Дж.Урбан обосновал вариант расширенной мастэктомии, когда одновременно удаляли внутригрудные лимфатические узлы, расположенные по ходу a.thoracica interna. В 1955 г. С.О. Холдин внедрил методику экстраплеврального удаления парастернальных лимфоузлов. Многие ученые поддержали данный вид мастэктомии, и был период, когда мастэктомия по Урбану стала стандартом в лечении больных раком молочной железы. Одновременно изучались результаты расширенных оперативных вмешательств, то есть мастэктомии с удалением как парастернальных лимфоузлов, так и паратрахеальных, трахеобронхиальных и надключичных - так называемых сверхрадикальных, или суперрадикальных, мастэктомии.

Новое направление лечения рака молочной железы поддерживали не все онкологи и хирурги. Рост заболеваемости нуждался в большом количестве выполнения оперативных вмешательств. Росло количество осложнений, процент которых превышал частоту осложнений после радикальной мастэктомии по Холстеду. Появилась возможность оценки выживаемости больных через 5-10 лет и сравнение ее с результатами радикальной мастэктомии. Был проведен сравнительный анализ результатов 5-10-летней выживаемости после мастэктомии по Холстеду и Урбану-Холдину (расширенной радикальной мастэктомии). Этот анализ, по данным разных авторов, показал различные результаты, которые свидетельствовали о незначительном улучшении 5-летней выживаемости после расширенной радикальной мастэктомии. Некоторые ученые скептически оценивали значение радикальности операции Урбана-Холдина в случае локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы, потому что топография лимфатического оттока предусматривает направление лимфатических сосудов в противоположную железу и подмышечную область, а в случае парастернального направления - распространение дальше к лимфоузлам средостения. Развитие лучевой терапии способствовало внедрению комбинированного лечения рака молочной железы. С помощью лучевой терапии облучали группы лимфатических узлов (надключичные и парастернальные), которые не удаляли во время операции и риск развития метастазов у них был высок.

Анализ результатов выживаемости показал, что сравнительно с операцией Холстеда и Пейти результаты были лучшими при условии применения расширенных операций для лечения III стадии, однако во время длительного наблюдения результаты существенно не отличались. Только во время рассмотрения 5-летней выживаемости разница была лучшей для расширенных мастэктомии. Но в случае анализа 10-летней выживаемости разницы между операциями Урбана-Холдина, Холстеда, Пейти не обнаруживали.

Проведенные в 90-х гг. прошлого столетия многочисленные рандомизированные исследования, сравнивающие результаты лечения в зависимости от вида оперативного вмешательства и, особенно, от количества удаленных групп лимфатических узлов, засвидетельствовали, что 5- и 10-летняя выживаемость после разных видов мастэктомии существенно не отличалась. Удаление или оставление лимфоузлов влияло на частоту развития местных рецидивов, а не на продолжительность жизни. Постепенно сверхрадикальные мастэктомии перестали применять, что было обусловлено адекватным пониманием характера заболевания. Была отмечена невозможность бороться с диссеминацией процесса путем расширения объема операции.

Значительное распространение модифицированной радикальной мастэктомии по Пейти-Дайсену с 50-60 гг. XX ст. способствовало уменьшению количества послеоперационных осложнений, частоты проявлений постмастэктомического синдрома и улучшению качества жизни больных. Анализ 5-10-летней выживаемости, частоты развития рецидивов сравнительно с мастэктомией по Холстеду, проведенный американскими, итальянскими и отечественными онкологами, засвидетельствовал отсутствие различий, что способствовало еще более широкому внедрению функционально-щадящих мастэктомии в оперативном лечении больных раком молочной железы. В 80-х гг. XX ст. функционально-щадящее направление в хирургии рака молочной железы было обновлено широким внедрением мастэктомии по Ж. Маддену (1973). Согласно названной методике предусматривалось удалять молочную железу с лимфоузлами подмышечной ямки и межгрудными лимфатическими узлами при условии сохранения большой и малой грудных мышц. Сохранение малой грудной мышцы способствует уменьшению послеоперационной полости в подмышечной области, благодаря чему серомы и лимфореи развиваются реже. Параллельно с направлением функционально-щадящего лечения рака молочной железы развивается направление органо-сохраняющего лечения.

Благодаря международным рандомизированным исследованиям, начатым в 70 гг. XX ст., была показана целесообразность органосохраняющих операций для лечения ранних стадий рака молочной железы. Основанием для этого были адекватные отдаленные результаты 5-10-летней выживаемости сравнительно с модифицированной мастэктомией (Ж.Маддена, Пейти). Внедрению органосохраняющих операций способствовало также стремительное развитие системной терапии рака молочной железы (гормонотерапия и химиотерапия) и применение ее в составе комплексного лечения. Все большее признание приобретает концепция Фишера, в которой говорится, что для лечения ранних стадий радикальной может быть правильно проведенная органосохраняющая операция, а выживаемость в первую очередь зависит от наличия или отсутствия отдаленных субклинических метастазов. Автором концепции раннего метастазирования рака молочной железы является американс-кий онколог Б.Фишер. Результаты рандомизированных исследований показали, что применение органосохраняющих операций в случае лечения рака молочной железы I-II стадий в комплексе с лучевой терапией и химиотерапией может иметь преимущество для большинства женщин, поскольку данный вид лечения обеспечивает такую же 5-10-летнюю выживаемость, как и радикальная мастэктомия.

Имели место многочисленные попытки перечеркнуть идею Б.Фишера о необходимости не увеличивать объемы оперативного вмешательства, а внедрять комплексную терапию. Результаты органосохраняющих операций старательно исследовали, и многостадийная проверка данных подтвердила концепцию автора.

Улучшение ранней диагностики благодаря внедренному маммографическому скринингу в ряде развитых стран позволило широко использовать оганосохраняющие операции. В настоящее время в США и Европе в 60-80% случаев I-II стадии рака молочной железы как оперативное лечение применяют оганосохраняющие операции. Различают несколько вариантов оганосохраняющих операций. Традиционно, на этапе своего развития, это была квадрантэктомия, которая заключалась в удалении верхненаружного квадранта молочной железы в блоке с малой грудной мышцей и подмышечными лимфоузлами. В исследовании итальянских онкологов термин "квадрантэктомия" был применен для подчеркивания сегментарного строения молочной железы, в отличие от лампэктомии, которая не учитывает анатомического строения органа и выполняется при разной локализации опухоли в железе. Как стандарт в случае выполнения квадрантэктомии считали необходимым отступать от опухоли на З см. Такие границы продиктованы данными морфологических исследований о распространении опухолевых клеток от опухоли с учетом мультифокальности процесса, экстенсивного внутрипротокового компонента. По данным Холанда, очаги опухолевых клеток в отдалении 1 см от края опухоли были обнаружены у 59% больных, в то время как в отдалении 3 см частота выявления их уменьшается до 17% .

Среди оганосохраняющих операций известны такие виды оперативных вмешательств: квадрантэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция, туморэктомия (лампэктомия). Результаты исследований отдельных авторских коллективов отображают разную частоту развития рецидивов после органосохраняющих операций.

Многочисленность вариантов органосохраняющих операций связана с намерениями достичь косметического эффекта одновременно с радикальным объемом операции. Недостатком квадрантэктомии сравнительно с лампэктомией является худший косметический эффект и необходимость в отдельных случаях проводить реконструкцию железы оставленными тканями.

В противовес квадрантэктомиям, туморэктомии больше отвечают косметическим требованиям. В связи с этим американские онкологи внедрили туморэктомии с обязательным срочным гистологическим исследованием хирургических краев, особенно при наличии опухолей более 2 см. Гистологическое заключение о состоянии хирургических краев имеет прогностическое значение. Доказано, что в случае выявления по краю резекции опухолевых клеток риск рецидива повышается в 2 раза, что нуждается в повторной операции или проведении лучевой терапии.

В то же время с уменьшением объемов удаления тканей молочной железы развивается направление уменьшения объема подмышечной лимфаденэктомии до удаления лимфоузлов 1-2 уровня по Бергу и эксцизионной биопсии сторожевого лимфоузла. Граничным, или сторожевым, лимфатическим узлом считают первый узел, в который попадает лимфа от опухоли. Его определяют путем закрашивания лимфотропными красителями (лимфозурит, метиленовый синий) или радиоизотопным методом с помощью альбумина, меченого радиоактивным технецием, радиоактивной серы. Препараты вводят в область опухоли и они оттуда по-падают в сторожевой лимфатический узел. Проводят биопсию сторожевого узла, и отсутствие в нем метастазов свидетельствует об отсутствии метастазов в лимфатическом коллекторе, и наоборот, выявление в нем метастазов свидетельствует о метастазах в других лимфатических узлах данного коллектора.

Уменьшение объемов лимфаденэктомии обусловлено отсутствием метастазов в лимфатических узлах на ранних стадиях рака молочной железы в 88-97%, уменьшением послеоперационных осложнений, которые прямо пропорционально зависят от объема лимфаденэктомии. Образование послеоперационных сером, контрактур в плечевом суставе со стороны операции, боль в плече, парестезия кожи и лимфостазы верхней конечности - это симптомы, связанные с подмышечной лимфодиссекцией, травмой межреберноплечевых кожных нервов; они развиваются у 70% больных после хирургического лечения рака молочной железы, которое сопровождается подмышечной лимфаденэктомией.

Информация о состоянии лимфатических узлов принадлежит к прогностически весомым данным. Потому удаление этих узлов имеет и диагностическое значение для определения стадии заболевания и выбора тактики химио-гормонотерапии. В то же время увеличение возможностей ранней диагностики рака молочной железы способствует увеличению количества больных с опухолями небольших размеров, особенно до 1см. У таких больных метастазы в подмышечных лимфатических узлах обнаружены в 10-20%. Таким образом, у 80-90% женщин выполнение подмышечной лимфаденэктомии приводит к удалению здоровых лим-фатических узлов. Диагностическая ценность лимфаденэктомии при отсутствии метастазов в подмышечных лимфоузлах незначительная. Метастазы могут быть во внутригрудных лимфоузлах и даже надключичных. Ценную информацию можно получить во время изучения прогностических данных опухоли (гормональные рецепторы, онкогены и тому подобное). Существуют также результаты исследований, которые свидетельствуют, что удаление лимфатических узлов не влияет на отдаленные результаты лечения независимо от их состояния, так же как облучение парастернальных лимфатических узлов не влияет на результаты выживаемости больных. Считают даже, что пораженные метастазами лимфати-ческие узлы не будут источником последующего метастазирования до тех пор, пока капсула лимфатического узла не повреждена. Тем не менее в стандартах лечения рака молочной железы лимфаденэктомию относят к обязательным компонентам в составе хирургического лечения.

Сравнительный анализ выживаемости больных после органосохраняющих операций показал лучшие результаты у женщин, которым во время лимфаденэктомии удаляли более 10-15 лимфоузлов. Такой эффект можно объяснить удалением лимфоузлов с микрометастазами.

Органосохраняющее лечение больных раком молочной железы ограничено размером опухоли, размером молочной железы, локализацией опухоли, мультицентричностью очагов, сопутствующими заболеваниями пациентки и тому подобное. Часто наблюдается волнение у больных перед органосохраняющими операциями, а особенно перед развитием рецидива. Увеличить процент органосохраняющих операций позволяет применение предоперационной неоадьювантной химиотерапии или гормонотерапии при условии достижения регрессии опухоли.

Важно четко придерживаться требований к органосохраняющим операциям. Особенно это касается мультицентричности роста опухоли и малых размеров молочных желез. Исключить мультицентричность очагов рака молочной железы помогает детальное рентгенологическое обследование ее. В таких случаях не стоит рисковать, проводя органосохраняющие операции, которые обречены на неудачу, а именно на развитие опухоли из оставленных очагов. Известно, что больные, которые потеряли молочную железу, испытывают психологическую травму. Как метод выбора можно рекомендовать таким больным проведение подкожной мастэктомии с одномоментной пластикой железы силиконовыми протезами. Этот вид пластики с сохранением, если возможно, сосково-арео-лярного комплекса имеет удовлетворительный косметический эффект.

Для реабилитации больных после мастэктомии хирурги применяют реконструкцию молочных желез. В последнее время начали широко внедрять мастэктомию с одномоментной реконструкцией железы, и это не повлияло на прогноз и результаты выживаемости сравнительно с отдаленной реконструкцией. Широко применяют реконструкцию молочных желез с помощью перемещенных кожно-мышечных лоскутов. Среди них чаще всего применяют пластику с помощью кожно-мышечного аутотрансплантата, перемещенного с живота на прямых мышцах, или со спины на волокнах широкой мышцы спины.

Подводя итог мирового опыта хирургического лечения больных раком молочной железы, можно сделать общий вывод, что изменяется доля применения определенных типов операций с тенденцией к повышению органосохраняющих и реконструктивно-восстановительных операций. Модифицированные и функционально-щадящие мастэктомии составляют большую часть оперативных вмешательств. Хирургическое лечение, в отдельных случаях без адьювантной терапии может обеспечивать длительную выживаемость. Необоснованное уменьшение объема операции приводит к увеличению рецидивов и уменьшению продолжительности жизни больных.

Проблема сохранения молочной железы остается актуальной, поскольку применить органосохраняющее лечение можно не всем женщинам из-за распространенности заболевания, особенностей клинической формы рака, локализации опухоли и индивидуальных особенностей больных (сопутствующие заболевания, конституция и тому подобное). Современные методики реконструкции молочной железы после мастэктомии по поводу рака позволяют расширить показания к сохранению ее во время лечения.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС