Онкология, раковая опухоль / Диагностика рака поджелудочной железы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак поджелудочной железы
• Эпидемиология рака поджелудочной железы
• Факторы риска развития рака поджелудочной железы
• Морфологические варианты рака поджелудочной железы
• Клинические проявления рака поджелудочной железы
• Диагностика рака поджелудочной железы
• Лечение рака поджелудочной железы
• Прогноз лечения рака поджелудочной железы

ДИАГНОСТИКА РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Среди рентгенологических методов исследования используют релаксационную зондовую дуоденографию.

В таком случае релаксация двенадцатиперстной кишки достигается внутримышечным введением 2мл 0,1% раствора метацина (или 0,5 мл бензогексония) на фоне внутривенного введения 5мл 10% глюконата кальция. Релаксация двенадцатиперстной кишки наступает через 15-20 мин. Назодуоденальный зонд располагают в нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки под контролем рентгеноскопии и заполняют водным контрастным препаратом (триомбраст, тразограф, верографин). Признаком рака поджелудочной железы является выпрямление и ригидность внутреннего контура двенадцатиперстной кишки, который свидетельствует о поражении опухолевым процессом ее серозной и подслизистой оболочки. Это дает возможность диагностировать опухоль размером, начиная с 2-Зсм. В случае прорастания опухоли через все слои двенадцатиперстной кишки наблюдается краевая деструкция слизистой оболочки последней, ее циркулярный стеноз с неравномерными заостренными очертаниями, а в ряде случаев - дефект наполнения, деформация нижней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (известная в литературе как симптом Фросберга).

Следующим методом рентгенологического исследования является непрямой метод контрастирования - экскреторная инфузионно-капельная холангиография, во время которой осуществляется одноразовое струйное введение 20-40 мл современных рентгеноконтрастных препаратов (например, билиграфинфорте) со следующим выполнением серии рентгенограмм, которая дает возможность контрастировать билиарную систему у 90% обследуемых. Существенным ограничением является невозможность ее выполнения в случае билирубинемии больше чем 34 мкмоль/л.

Эта методика позволяет обнаружить непрямые признаки увеличения головки поджелудочной железы, в таком случае гепатикохоледох приобретает вид клюшки за счет оттеснения кверху внутрипанкреатической части общего желчного протока.

Наиболее современными и высокоинформативными методами исследования больных раком поджелудочной железы считаются компьютерная томография с контрастным усилением (пероральным или болюсным) и ядерномагнитная резонансная томография. Эти методы позволяют определить опухоль в ткани поджелудочной железы, начиная с размера ее 1см в диаметре, определить наличие метастатического поражения регионарных лимфоузлов, выяснить взаимоотношение опухоли с магистральными сосудами и прилегающими органами, что имеет большое значение для выбора объема будущего хирургического вмешательства.

К нерентгенологическим методам диагностики принадлежит ультрасонография + доплерография.

Основные ультрасонографические признаки рака поджелудочной железы: объемное образование в поджелудочной железе, деформация контуров органа, гиперэхогенность опухоли за счет микрокальцинатов, мелкокистозные включения, расширение Вирсунгова протока поджелудочной железы с дилатацией желчевыводящих путей и увеличение объема желчного пузыря в случае локализации опухоли в головке поджелудочной железы, увеличенные регионарные и юкстарегионарные лимфоузлы, отдаленные метастазы или асцитическая жидкость в брюшной полости, которая свидетельствует о далекозашедшем процессе.

В случае использования цветной доплерографии может определяться опухолевое прорастание сосудов и изменение ангиоархитектоники поджелудочной железы, нарушение проходимости селезеночной артерии и вены.

К инвазивным прямым методам диагностики рака поджелудочной железы относят пункционную чрескожную чреспеченочную холангиографию. При наличии билиарной гипертензии она может быть завершена внешней холангиостомией для временной декомпрессии билиар-ного тракта. Пункция выполняется в положении больного на спине под местной анестезией по средней подмышечной линии справа в IX или X межреберье иглой Chiba на высоте глубокого вдоха в направлении мечевидного отростка грудины на глубину 10-15см. Точность введения иглы в желчный проток проверяется наличием свободного поступления желчи в шприц. В желчные пути вводится 15-20 мл рентгеноконтастного вещества (уротраст, верографин, триомбраст, тразограф), после чего выполняется серия рентгеновских снимков, которые позволяют определить уровень обтурации желчных путей.

Однако наличие симптома Курвуазье позволяет отказаться от пункционной чрескожной чреспеченочной холангиографии как нецелесообразной. Также это исследование противопоказано в случае гнойного холангита, цирроза печени, острого панкреатита, выраженного геморрагического синдрома, абсцесса печени.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография позволяет с помощью эндоскопической техники, которая оборудована боковой оптикой, осмотреть зону большого дуоденального сосочка, ввести катетер через него и контрастировать Вирсунгов проток, желчевыводящие пути. Симптом сужения очертаний и "обрыва" свидетельствует об его опухолевом поражении.

Улыпрасонография + пункционная аспирационная тонкоигольная биопсия применяется для прицельного получения биоптата с целью цитологической верификации диагноза.

Ангиография используется редко, преимущественно для выявления вовлечения в опухоль верхней брыжеечной и селезеночной вены. Метод позволяет определить смещение и/или сдавливание панкреатодуоденальной артерии.

Лабораторная диагностика рака поджелудочной железы включает определение повышенного уровня опухолевых маркеров альфафетопротеина, раковоэмбрионного антигена, СА-19 (специфичность СА-19 достигает 90%), трансаминаз и амилазы сыворотки крови, билирубина, мочевины, глюкозы.

Функциональная проба со стимуляцией секретином обнаруживает снижение объема панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната.

Рак поджелудочной железы сопровождается признаками гиперкоагуляции по данным коагулограммы (заметное увеличение уровня фибриногена А и В).

Для определения распространения опухолевого процесса и выбора адекватного объема лечения следует выполнять мероприятия, направленные на исключение метастазов в отдаленные органы с учетом закономерностей и путей гематогенного метастазирования.

К подобным мероприятиям относят рентгенографию легких, компьютерную томографию лимфоузлов средостения, лапароскопию, если есть подозрение на диссеминацию метастазов по брюшине.

Дифференциальная диагностика проводится с кистами поджелудочной железы, хроническим индуративным рецидивным панкреатитом, калькулезным панкреатитом, раком желудка, раком толстой кишки, остеохондрозом позвоночника с люмбалгической симптоматикой, хроническим пиелонефритом, забрюшинными опухолями, опухолями почки, мочекаменной болезнью.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС