Онкология, раковая опухоль / Лечение рака поджелудочной железы

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Рак поджелудочной железы
• Эпидемиология рака поджелудочной железы
• Факторы риска развития рака поджелудочной железы
• Морфологические варианты рака поджелудочной железы
• Клинические проявления рака поджелудочной железы
• Диагностика рака поджелудочной железы
• Лечение рака поджелудочной железы
• Прогноз лечения рака поджелудочной железы

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Радикальное хирургическое лечение больных раком головки поджелудочной железы возможно только в 17-28% случаев. Оно включает стандартную гастропанкреатодуоденальну резекцию, которая заключается в моноблочном удалении головки поджелудочной железы и всей двенадцатиперстной кишки вместе с клетчаточнофасциальным футляром вдоль общей и собственной печеночной артерии, верхней брыжеечной и воротной вен, резекции нижней трети желудка с малым сальником и правой половиной большого, резекции холедоха, холецистэктомии. В таком случае удаляют регионарные лимфоузлы: пилорические, перихо-ледохолеальные, верхнего и нижнего краев головки поджелудочной железы, передние панкреатодуоденальные, задние панкреатодуоденальные, проксимальные мезентериальные.

Данная операция выполняется по такому алгоритму. После тщательной ревизии брюшной полости, для определения резектабельности опухоли осуществляют мобилизацию двенадцатиперстной кишки по методу Кохера. Собственно с этого приема начинается мобилизация гастропанкреатодуоденального органокомплекса по принципу "по часовой стрелке". После его удаления и возобновления непрерывности пищеварительного и билиарного тракта осуществляется по принципу "против часовой стрелки" путем последовательного формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомозов.

Панкреатэктомия (тотальная регионарная панкреатикодуоденэктомия) включает тотальное удаление поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки вместе с регионарными лимфоузлами и резекцией прилегающих органов и сосудов. Показанием к подобной операции является местнораспространенный рак головки и(или) мультицентрический (тотальный) рак поджелудочной железы. Изъян ее заключается в низком качестве жизни (сахарный диабет, нарушение пищеварения, диарея, стеаторея, паренхиматозная дистрофия в органах и тканях, истощение, гиперкоагуляция, неудовлетворительная отдаленная выживаемость).

Расширенная гастропанкреатодуоденалъная резекция кроме гастро-панкреатодуоденального комплекса с регионарными лимфоузлами, которые удаляются во время стандартной гастропанкреатодуоденальной резекции, предусматривает моноблочное удаление таких групп лимфоузлов: по верхнему краю поджелудочной железы, по нижнему краю поджелудочной железы, вокруг общего печеночного протока, вокруг брюшного ствола, вокруг верхней брыжеечной артерии, вокруг средних толстокишечных сосудов, парааортальную группу лимфоузлов.

При подозрении на инвазию верхней брыжеечной или вены ворот печени, последние резецируют с одномоментной пластикой.

Возобновление непрерывности пищеварительного тракта в случае выполнения этой операции обеспечивают с помощью последовательного формирования гастроэнтеро-, панкреатоеюно-, холедохоеюноанастомоза. Послеоперационная летальность составляет 11-15%.

Наибольшее количество послеоперационных осложнений связано с ненадежностью панкреатоеюноанастомоза, а именно с несостоятельностью анастомоза, образованием панкреатического свища, абсцесса, гнойного парапанкреатита, аррозивным кровотечением, панкреонекрозом культи поджелудочной железы, послеоперационным перитонитом, который нуждается в выполнении релапаратомии.

Радикальное хирургическое лечение в случае рака тела и хвоста поджелудочной железы включает: дистальную (левостороннюю) субтотальную резекцию поджелудочной железы, которую выполняют в едином блоке с регионарной лимфаденэктомией и спленэктомией.

Операбельность опухоли окончательно определяют на операционном столе, отсутствием метастазов в печень и брюшину, отсутствием прорастания опухоли в магистральные брыжеечные сосуды на значительном протяжении.

Хирургическая тактика в случае выраженной механической желтухи в результате опухолевой обтурации билиарного тракта, включает на первом этапе декомпрессионную операцию. Через 5-6 недель при отсутствии отдаленных метастазов и нормализации биохимических показателей функции печени на втором этапе может быть выполнена радикальная операция - стандартная гастропанкреатодуоденальная резекция. Для уменьшения уровня гипербилирубинемии и интоксикации в предоперационную подготовку включают методы эфферентной терапии (гемосорбция, плазмоферез с ультрафильтрацией, лимфосорбция, энтеросорбция), массивную дезинтоксикационную терапию.

Выполнение больших радикальных операций в один этап на высоте выраженной гипербилирубинемии не оставляет больному шансов выжить в послеоперационном периоде. Чаще всего летальный исход предопределен развитием гепатаргии и гепаторенальной недостаточности.

Паллиативные операции по поводу рака поджелудочной железы имеют целью циторедукцию и предопределяют перспективу некоторого увеличения среднего срока выживаемости, они направлены на улучшение качества жизни.

К ним принадлежат:
> паллиативная гемипанкреатэктомия;
> криодеструкция опухоли;
> алкоголизация Опухоли, то есть введение в опухоль раствора этанола с целью достижения некроза ее.

Симптоматические операции выполняют чаще, чем радикальные, потому что большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже нерезектабельна с самого начала обращения больного в специализированное лечебное учреждение. Потому удельный вес симптоматических операций в хирургическом лечении злокачественных опухолей поджелудочной железы составляет свыше 70%.

Симптоматические операции, в случае рака головки поджелудочной железы, направлены на устранение желчной гипертензии в результате опухолевой обтурации супрадуоденальной или. интрапанкреатической части холедоха и периампулярной зоны, для чего формируют декомпрессионные обходные билиодигестивные анастомозы (холецистоеюноанастомоз с Брауновским энтеро-энтероанастомозом с "заглушкой" приводящей кишки по О.О.Шалимову, холедоходуоденоанастомоз, гепатико-еюноанастомоз на петле по Ру, что является наиболее выгодным по сравнению с двумя предыдущими).

Холедоходуоденоанастомоз менее всего выгоден, поскольку он расположен вблизи опухоли, которая быстро распространяется и приведет к "перекрытию" просвета анастомоза и обусловит рецидив желтухи.

В 40% случаев билиодигестивний анастомоз необходимо дополнять обходным гастроэнтероанастомозом в связи с опухолевой обтурацией и непроходимостью двенадцатиперстной кишки.

В случае выраженной механической желтухи, которая сопровождается печеночной недостаточностью и невозможностью выполнения полостной операции, используют малоинвазивную методику чрескожной чреспеченочной холангиостомии для внешнего отведения желчи, что позволяет избежать рискованной травматической операции.

Деинервационные хирургические вмешательства должны быть обязательным этапом симптоматической или паллиативной операции, они направлены на борьбу с хроническим болевым синдромом (введение спиртновокаиновой смеси в нервное сплетение по ходу брюшного ствола, периартериальная неврэктомия).

Адъювантная терапия рака поджелудочной железы.

Приведенные в предыдущих разделах данные свидетельствуют о неудовлетворительных результатах радикального хирургического лечения больных раком поджелудочной железы. У 50% больных возникали рецидивы опухоли, а у 90% пациентов после гастропанкреатодуоденальной резекции развивались отдаленные метастазы, что предопределяло малый срок выживаемости. Этот факт побуждал к активному изучению адъювантного подхода лечение рака поджелудочной железы.

Химиотерапия в 20-30% случаев позволяет получить частичную регрессию опухоли.

Химиолучевую терапию нерезектабельного местнораспространенного рака поджелудочной железы проводят только после ликвидации механической желтухи и получения морфологического подтверждения диагноза.

Противопоказанием к химиолучевой терапии является тяжелое общее состояние больного, выраженая раковая интоксикация, наличие отдаленных метастазов с асцитом, опухолевая инфильтрация стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с угрозой кровотечения, возраст свыше 70 лет, депрессия гемопоеза.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС