Онкология, раковая опухоль / Диагностика заболеваний шейки матки

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Предопухолевые заболевания шейки матки
• Морфология заболеваний шейки матки
• Диагностика заболеваний шейки матки
• Лечение заболеваний шейки матки

ДИАГНОСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Методы диагностики: клинические (анамнез, осмотр в зеркалах, бимануальное исследование), кольпоскопическое, цитологическое, гистологическое исследование. В начальных фазах заболевания патогномонические симптомы отсутствуют. Даже при наличии рака шейки матки 1а стадии более чем у 80% больных во время визуального осмотра наблюдаются изменения, подобные фоновым.

Осмотр шейки матки невооруженным глазом с помощью влагалищных зеркал позволяет определить форму (коническая, цилиндрическая) и ее размеры, форму наружного зева (у нерожавших, - круглая, у рожавших, - в виде поперечной щели), разные патологические состояния (разрывы, эктопия, выворот слизистой оболочки цервикального канала, опухоль и тому подобное).

Кольпоскопический метод позволяет обнаружить патологический процесс эпителия шейки матки, осуществить прицельный забор материала для цитологического и гистологического исследования. В настоящее время используют методики кольпоскопического исследования:
> простая кольпоскопия - позволяет осмотреть шейку матки при условии стандартного увеличения в 8-40 раз без использования медикаментозных средств;
> кольпоскопия через цветные фильтры - позволяет детально изучать эпителий шейки матки и сосудистый рисунок подлежащей стромы;
> расширенная кольпоскопия, которая является одним из самых распространенных, доступных и дешевых методов обследования шейки матки и влагалища. Основой ее является кольпоскопическая оценка разной реакции нормальных и патологически измененных эпителиальных и сосудистых тестов в ответ на обработку определенными медикаментозными средствами. Расширенная кольпоскопия позволяет обнаружить и конкретизировать изменения эпителиального покрова шейки матки, трактовка которых во время визуального осмотра сложна или совсем невозможна. Самой простой и распространенной методикой расширенной кольпоскопии является обработка слизистой оболочки шейки матки 3% уксусной кислотой и 2% раствором Люголя (тест^Диллера);
> хромокольпоскопия - расширенная кольпоскопия с окраской влагалищной части шейки матки разными красителями (гематоксилин, толуидиновый синий);
> флюоресцентная кольпоскопия - расширеннуая кольпоскопия с использованием акридинового оранжевого и уранинового фиолетового красителей, что расширяет возможности топической диагностики;
> кольпомикроскопия - кольпоскопия под увеличением в 160-280 раз. Эту методику также называют прижизненным гистологическим исследованием шейки матки, поскольку заключения кольпомикроскопического и гистологического методов совпадают почти в 97,5% случаев;
> цервикоскопия - с помощью цервикоскопа осматривают канал шейки матки.

Задача кольпоскопии: оценить состояние эпителия шейки матки и влагалища, обнаружить очаг поражения, дифференцировать доброкачественные изменения от подозрительных относительно злокачественности, осуществить прицельное взятие мазков и биопсии.

При кольпоскопии нормальный многослойный плоский эпителий имеет бледно-розовый цвет, гладкую и блестящую поверхность. В случае обработки раствором уксуса эпителий равномерно несколько бледнеет, если окрасить раствором Люголя - равномерно густо окрасится в темно-коричневый цвет. Цилиндричный эпителий имеет сосочковую, гроздевидную поверхность, четко контурируется после уксуса и слабо реагирует на раствор Люголя. Граница этих двух видов эпителия в норме располагается в зоне наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе - у молодых, внутри цервикального канала - у женщин в возрасте после 40 лет.

Во время кольпоскопии оцениваются цвет, состояние сосудистого рисунка, поверхность и уровень многослойного плоского эпителия, граница эпителия (локализация и характер), наличие и форма желез, реакция на раствор уксуса, реакция на раствор Люголя, границы образований (четкие или размытые), тип эпителия.

Согласно с классификацией кольпоскопической семиотики, предложенной Е.В. Коханевич, выделены три основные группы патологических состояний эпителия шейки матки:

Доброкачественные патологические процессы: эктопия цилиндрического эпителия, доброкачественная зона трансформации, экзо- и эндоцервицит, субэпителиальный эндометриоз, атрофия слизистой оболочки, истинная эрозия, железистый полип. И. Предраковые состояния (дисплазии): лейкоплакия, папиллярная зона дисплазии, поля дисплазии, предопухолевая зона трансформации, кондиломы, полип с дисплазией. III. Доклинический рак (внутриэпителиальный): пролиферирующая лейкоплакия, папиллярная зона атипического эпителия, поля атипичного эпителия, зона трансформации атипического эпителия, зона атипической васкуляризации, полип с атипическимм эпителием. Цитологический метод исследования. Данный метод обеспечивает возможность ранней диагностики предраковых состояний и рака шейки матки, а также позволяет оценить в динамике эффективность проведенного лечения.

Цитологическая диагностика заключается в микроскопическом исследовании мазков-отпечатков с поверхности шейки матки. Материал для цитологической диагностики получают разными способами, в основном путем легкого соскоба, и раздельно наносят на одно или несколько чистых предметных стекол тонким ровным слоем. Для забора материала используют специальные щеточки, шпатели.

Мазки для цитологического исследования обрабатывают несколькими способами - исследуют нативные или изучают закрашенные мазки, которые имеют более четкую и ясную цитологическую картину. В случае окрашивания по Папаниколау мазок фиксируют в смеси Никифорова, которая состоит из равных частей 95% этилового спирта и эфира. Самыми распространенными методами также являются окрашивания по Романовскому- Гимзе, Нохту, Паппенгейму.

У женщин со здоровой шейкой матки материал получают из трех участков: с поверхности влагалищной части шейки, с участка на границе многослойного плоского эпителия со слизистой оболочки цервикального канала и с нижней трети эндоцервикса.

Мазки берутся до бимануального исследования и кольпоскопии; наиболее целесообразно их брать во вторую фазу менструального цикла. Инструменты, которые используются, должны быть стерильными и сухими, поскольку дезинфекционные растворы разрушают клеточные элементы.

Для правильной интерпретации патологических изменений важное диагностическое значение имеет знание цитоморфологических особенностей нормальной слизистой оболочки шейки матки. Результат цитологического исследования мазков-отпечатков может быть представлен цитологом в виде описания клеточного состава. Самым правильным и общепринятым является цитологическое описание по Папаниколау.

Классификация цитологического результата исследования по Папаниколау получила наибольшее распространение в мире и включает 5 основных классов:

1-й класс - нормальная цитологическая картина, которая не вызывает подозрений; 2-й класс - изменение морфологии клеток, предопределенное воспалительным процессом во влагалище и (или) шейке матки; 3-й класс - обнаруживаются единичные клетки с аномалией ядер и цитоплазмы, однако окончательный диагноз поставить не удается - требуется повторение цитологического исследования или гистологическое исследование для более детального изучения патологически измененной ткани; 4-й класс - определяются отдельные клетки с явными признаками злокачественности (аномальная цитоплазма, измененные ядра, увеличение массы ядер и тому подобное); 5-й класс - для мазка характерно большое количество типично раковых клеток. Диагноз злокачественного процесса не вызывает сомнений. Если цитологический вывод представлен в виде описания клеточного состава, то следует обращать внимание на наличие клеток с дискариозом (который ассоциируется с цервикальной интраэпителиальной неоплазией), койлоцитов, наличие которых позволяет заподозрить папилломо-вирусную инфекцию. Наибольшую диагностическую информативность имеют такие цитологические признаки: клеточный и ядерный полиморфизм, выраженная анизохромия, высокий ядерно-цитоплазматический индекс.

Цитологическая диагностика дисплазии не является сложной, однако дифференциальная диагностика выраженной дисплазии и рака in situ нередко вызывает трудности.

Гистологический метод исследования является завершающим этапом комплексного обследования шейки матки для постановки окончательного клинического диагноза. Для получения биоптата применяют специальные биопсийные щипцы, которые обеспечивают качественный забор ткани. Лучше выполнять биопсию скальпелем или эксцизию с помощью петли.

Патологические очаги на шейке матки могут располагаться мультицентрично. Прицельную биопсию следует проводить под контролем кольпоскопа с иссечением ткани из всех подозрительных участков с сос~ кобом цервикального канала.

Для полноценного вывода гистологическое исследование должно проводиться с помощью осмотра ступенчатых или серийных срезов. В норме шейку матки покрывает многослойный плоский эпителий, который состоит из поверхностного, промежуточного и базального слоев.

Процессы метаплазии и пролиферации атипичных клеток, начинаясь в базальном слое, распространяются постепенно на все слои. Если поражено свыше 2/3 эпителиального пласта, морфологи ставят диагноз тяжелая дисплазия, которая в настоящее время рассматривается как облигатный предрак. Выход патологического процесса и инвазия в подлежащую строму до 3 мм (по классификации F1GO) являются критериями микроинвазивного рака (1а стадия). В таком случае частота поражения регионарных лимфатических узлов составляет 0,8%. Если инвазия свыше 5 мм, частота метастазирования возрастает до 16-18%, что не позволяет при этой стадии проводить органосохраняющее лечение. Если объединить пациенток с тремя степенями дисплазии, то можно сказать, что у 55% больных дисплазия будет регрессировать без лечения, у 27% останется без изменений и у 11,5% перейдет в рак. Умеренная интраэпителиальная неоплазия в 54% случаев регрессирует после неспецифического противовоспалительного лечения, персистирует в 15% и перерождается в рак в 30% случаев.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС