Онкология, раковая опухоль / Морфология заболеваний шейки матки

ОНКОЛОГИЯ, РАКОВАЯ ОПУХОЛЬ

Конспект по книги «ОНКОЛОГИЯ» под редакцией профессора И.Б. Щепотина

• Предопухолевые заболевания шейки матки
• Морфология заболеваний шейки матки
• Диагностика заболеваний шейки матки
• Лечение заболеваний шейки матки

МОРФОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ШЕЙКИ МАТКИ

Согласно морфологической классификации ВООЗ к патологическим процессам шейки матки принадлежат фоновые состояния, предрак (дисплазии), прединвазивный (внутриэпителиальный) и инвазивный рак.

К фоновым процессам относят: истинные эрозии, псевдоэрозии, эктопии, лейкоплакии, полипы, плоские кондиломы.

Термин "эрозия" происходит от латинского слова "erosion" - разъедание и в медицинском понимании означает поверхностное повреждение эпителия кожи или слизистых оболочек.

Под эрозией шейки матки следует понимать дефект эпителия, который покрывает влагалищную часть шейки матки. Этот дефект возникает в результате отторжения многослойного плоского эпителия, покрывающего наружную поверхность шейки матки (экзоцервикс), как следствие острого воспалительного процесса, ракового процесса, химических, лучевых действий, травматических и других повреждений. Такие эрозии раньше называли "истинными эрозиями", тем самым подчеркивая их происхождение в отличии от так называемых псевдоэрозий ("ложные эрозии"), которые не обусловлены повреждением многослойного плоского эпителия, а являются замещением (нарастанием) плоского эпителия на цилиндричный и во время визуального осмотра очень напоминают эрозированную поверхность.

Эрозии шейки матки встречаются достаточно редко, составляя, по данным разных авторов, от 5 до 10% в структуре заболеваний шейки матки, существуют недолго и достаточно быстро эпителизируются. Исключение составляют дефекты на шейке матки, вызванные злокачественным процессом.

Термин "псевдоэрозия" в Международной номенклатуре болезней (Женева, 1992) отсутствует, однако он наиболее точно отображает процессы, которые происходят на шейке матки. Выделены такие основные виды псевдоэрозии: врожденная, приобретенная и рецидивная.

Врожденная псевдоэрозия представлена двумя формами - эктопией и эктропионом. Доказано, что в патогенезе врожденной эктопии и эктропиона большую роль играют гормональные факторы, в частности, действие эстрогена, продуцируемого материнским организмом.

Термин "эктопия" означает, что ткань расположена в несвойственных ей местах. В данном случае речь идет о смещении границ цилиндрического эпителия эндоцервикса за пределы наружного зева. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев является нормальным этапом развития шейки матки, и обычно в возрасте 21-22 лет граница двух эпителиев уже не определяется. Однако это смещение цилиндричного эпителия на экзоцервикс может сохраняться и дольше - после 25 лет. В таком случае следует выяснить причину "торможения" нормального развития эпителия (эндокринные отклонения, воспалительные заболевания), и не спешить влиять физическими методами, особенно это касается электрокоагуляции. После электрокоагуляции почти в 60 % случаев через 15-20 лет может возникнуть дисплазия и рак шейки матки.

Лейкоплакия занимает особенное место в структуре заболеваний шейки матки, поскольку в настоящее время все еще остается открытым вопрос о ее патогенезе и течении.

Термин "лейкоплакия" (в переводе с греческого означает "белая бляшка") был в первый раз предложен Швиммером в 1887 г. и остается общепринятым и в настоящее время.

Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивного возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки и придатков на фоне нарушения менструальной функции, нарушения функции гипофизарно-яичниковой системы, неадекватного медикаментозного лечения по поводу эрозии шейки матки, химического, травматического действия, диатермокоагуляции.

В соответствии с классификацией И.А.Яковлевой и Б.Г.Кукуте простую лейкоплакию без атипии относят к фоновым процессам, а лейкоплакию с атипией - к предраковым состояниям. За рубежом простую лейкоплакию относят к гипер- и паракератозу, а лейкоплакию с клеточной атипией - к цервикальной внутриэпителиальной неоплазии (CIN) различной степени тяжести, которая зависит от выраженности клеточной атипии.

Простая лейкоплакия проявляется тонкой белой пленкой, которая может легко шелушиться, или плотными бугристыми бляшками с четкими контурами.

Строение доброкачественных полипов шейки матки характеризуется центральной соединительной ножкой, укрытой либо многослойным плоским, либо цилиндричным эпителием, который образует также железистые или железисто-фиброзные структуры, расположенные в толще полипа.

Фоновые процессы не имеют патогномонической цитологической картины. В случае истинной эрозии в цитограммах наблюдаются элементы воспаления. Во время исследования поверхностных соскобов или отпечатков с поверхности псевдоэрозии обнаруживаются фрагменты нормального и реактивно измененного железистого эпителия, метаплазированные клетки многослойного плоского эпителия разной степени зрелости. У больных с простой лейкоплакией (баз атипии) в цитологических препаратах находят клетки многослойного плоского эпителия, с ороговеванием, нередко безъядерные.

По морфологическим признакам выделяют 3 типа кондилом:

1-й тип - экзофитная (классическая остроконечная кондилома). Остроконечные кондиломы являются папиллярными единичными или множественными образованиями, имеют вид цветной капусты. Сосочки состоят из рыхлой соединительной ткани, часто отечной и с выраженной воспалительной инфильтрацией, с центрально-расположенными кровеносными сосудами. Остроконечные кондиломы (при их наличии определяется 6-й и 11-й типы вируса папилломы человека) меньше чем у 20% молодых женщин сочетаются с дисплазиями.

2-й тип кондилом - эндофитная, или инвертирующая, форма. Это редкое заболевание. Кондилома локализуется в криптах слизистой оболочки цервикального канала. Клинически обнаруживается резко выраженной гипертрофией и уплотнением шейки матки. Диагноз определяется только путем изучения удаленного препарата шейки матки.

3-й тип кондилом - интраэпителиальная, или плоская, кондилома, которая у молодых женщин в 50% случаев сочетается с дисплазиями и в 5% - с преинвазивной карциномой. Плоская кондилома развивается на фоне плоскоклеточной метаплазии в переходной зоне шейки матки. Во время расширенной кольпоскопии могут определяться участки белесоватого цвета с ровными контурами, которые не выпячиваются над поверхностью эпителия. Диагноз ставят основываясь на данных цитологического и гистологического исследования.

В 50% случаев плоская кондилома у молодых женщин сочетается с дисплазиями. Возможно, что в патогенезе дисплазии не последнюю роль играет вирус папилломы человека.

К предраковым процессам относят эпителиальные дисплазии. Эпителиальные дисплазии и преинвазивная карцинома являются измененным многослойным плоским эпителием шейки матки с разной биологической потенцией. Термин "дисплазия" был предложен J.Reagan в 1953 г. Под ним автор имел в виду патологические изменения, которые разви ваются в утолщенном или внутреннем эпителиальном слое влагалищной части шейки матки. Подобные изменения называли и другими терминами: атипия, неспокойный эпителий, паратипия, базально-клеточная гиперактивность, базально-клеточная гиперплазия.

Название "эпителиальные дисплазии" и "внутриэпителиальная карцинома" (карцинома in situ) были приняты на I Международном конгрессе цитологов в 1961 г.

В 1968 г. Richart предложил использовать классификацию предраковых состояний шейки матки по трем степеням цервикальной интраэпителиальной неоплазии. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия-1 (CIN I) соответствует легкой эпителиальной дисплазии, цервикальная интраэпителиальная неоплазия-П (CINII) - умеренной (средней степени тяжести), цервикальная интраэпителиальная неоплазия-Ш (CIN III) - тяжелой эпителиальной дисплазии и внутриэпителиальной карциноме. По предложению Национального института исследования рака США в группу цервикальной интраэпителиальной неоплазии-1 (CINI) следует включать так называемые плоские кондиломы, связанные с инфицированием шейки матки вирусом папилломы человека. Включение в категорию цервикальной интраэпителиальной неоплазии тяжелой эпителиальной дисплазии и преинвазивной карциномы определяется подобием их ультраструктурных и цитогенетических особенностей, биологического поведения и лечебной тактики.

РЕКОМЕНДУЕМ

ПОЧЕМУ?

ИНФОРМАЦИЯ О НАС